可治性罕见病—吡哆醇依赖性癫痫
一、疾病概述
吡哆醇依赖性癫痫( pyridoxine-dependent epilepsy，PDE)是一种罕见的常染色体隐性遗传病，最 早由Hunt等于1954年描述，确切患病率尚不清楚，仅有的少数报道差异很大，为1: 60万～l：2万。PDE在过去60多年来报道了200多例[1]。随着PDE诊断标志物的发现及其致病基因的确定，近年来国内外确诊病例的报告明显增加，提示PDE的实际患病率可能远高于既往的报道。
2006年，Mills等[2]幻证实位于5q31上编码a一氨基己二酸半醛(α- aminoadipic-semialdehyde dehydrogenase，a- AASA)脱氢酶的基因ALDH7Al (aldehyde dehydrogenase 7 family member A1，乙醛脱氢酶7家庭成员A1)为PDE的致病基因。ALDH7A1基因突变导致a- AASA脱氢酶即遗蛋白 ( antiquitin．ATQ)功能缺陷，使a- AASA和△1一四氢吡啶-6-羧酸(A1- piperidine -6 - carboxyl acid， P6C)在体内累积，过多的P6C写磷酸吡哆醛(PLP)发生浓缩反应，致使游离的PLP缺乏或耗竭，同时导致上游的吡哌酸(PA)继发性增加[3]。国内杨志仙等[4.5] 2013年报道了首例基因确诊病例，随后在 8例中国PDE患儿中发现了ALDH7Al基因的10个突变。
二、临床特征
临床表现差异很大，典型者在新生儿期和婴儿早期即出现多种形式的癫痫发作，长时程发作和反复癫痫持续状态为PDE的典型表现；发作对多种抗癫痫药物耐药；多数患儿单次静脉给予50～100 mg吡哆醇可迅速控制发作；停用吡哆醇后癫痫发作均会复发，复发的时间为停药后1～51天。部分PDE患儿宫内即可出现惊厥发作，出生时可出现Apgar评分减低和低脐带血氧等窒息表现，生后常伴明显的烦躁、入睡困难和呕吐等脑病表现，因此常被误诊为缺氧缺血性脑病而遗漏了PDE的诊断。约1/3患者临床表现不典型，主要包括惊厥起病晚至3岁、孤独症行为、早期对常用抗癫痫药特别是苯巴比妥有效、极低剂量或重复应用吡哆醇有反应[3,6,7]。2009年，Gajlagher等[8]发现亚叶酸反应性发作患儿也存在ALDH7A1基因突变，开始对吡哆醇反应欠佳，而增加亚叶酸后效果较好。
PDE脑电图和头颅影像学均缺乏特异性改变：3·6't。常见发作间期EEG表现为背景活动异常伴有各种阵发性异常，包括广泛性及多灶性癫痫样放电、不连续图形如暴发抑制、高波幅慢波、高度失律等， 少数EEG正常或仅有少量癫痫样放电。发作期EEG因发作类型的木同而异。一直以来，观察脑电监 测下静脉注射吡哆醇的反应被认为有助于诊断或排除PDE。然而Bok等‘。3 2010年的研究表明，吡哆醇静脉注射后EEG的变化缺乏特异性，既无助于确定也无助于除外PDE。PDE患儿的头颅MRI扫描可正常，或见胼胝体发育不全、脑室扩大、弥漫性大脑半球萎缩等异常表现，少数有颞叶硬化和皮质发育 不良。
气相色谱一质谱和串联质谱检查[3.6.7]:血浆、尿和脑脊液中a一氨基己二酸半醛(a - AASA)升高是ALDH7A1缺乏的特异性诊断标志物，a- AASA病理性升高常超过相应参考范围上限的数倍，与基因突变的类型、患者年龄、吡哆醇治疗及营养性赖氨酸摄入量相关。吡哌酸( PA)是ALDH7A1缺乏的另一个特征性生物标志物，PDE患者血浆及脑脊液PA明显升高，但PA升高也可见于其他先天性代谢障碍，如广泛的过氧化物酶功能障碍、高赖氨酸血症、脯氨酸代谢缺陷及肝功能障碍等。PA升高对PDE诊断具有高敏感性和低特异性。
ALDH7A1基因突变检测：目前已在ALDH7A1基因18个外显子中发现了108多个不同突变，其中50%～60%的突变为错义突变，聚集在14、15和16外显子上，14号外显子酌错义突变p．Glu399Gln发生在不同人群，约占已发表等位基因的30%。大多为点突变，少数为插入／缺失突变[1]。
杨志仙等[5]发现剪接位点突变IVSlI+1G>A在中国PDE患者中的频率为31. 25%，是最普遍存在的突变位点。
三、诊断
PDE的诊断主要依靠其临床症状，尤其是吡哆醇的治疗反应和停药复发，a - AASA和PA检测可协助初步诊断，ALDH7Al基因突变分析可确诊。
四、鉴别诊断
1．维生素耽缺乏性发作
是由于维生素B6摄人过少或吸收障碍，或应用其抑制剂如异烟肼、青霉胺等所致，给予生理剂量的维生素B6(每日婴儿0.2～0.5 mg，儿童0.5～1.5 mg)即可迅速控制发作。
2．维生素战反应性癫痫
大剂量口服维生素B6可使发作减少或消失。患儿起病年龄在生后3个月到5岁，多数在1岁之内；病因为特发性或隐源性，也可以为伴有器质性脑损伤的症状性；常为West综合征，也可为Lennox-Gastaut综合征、大发作或局灶运动性发作。大田原等1-10-用大剂量维生素B6治疗216例West综合征患儿，总有效率为13.9%，在隐源性病例中为32%，症状性为l1.5%；维生素B。反应者长期预后良好。当维生素B6剂量从一日30 mg增加到50～100 mg时，临床反应逐渐好转；大剂量维生素B6 100～400 mg时临床改善更加显著；低剂量10～30 mg时反应不明显。
3．吡哆醇（胺）氧化酶( PNPO)缺乏
是由PNPO基因突变导致的一种常染色体隐性遗传病，2015年，Guerin等rii]认为至今经分子遗传学证实的病例报道不超过50例。PNPO缺乏的典型临床表现是新生儿癫痫性脑病，与新生儿肌阵挛脑病和大田原综合征等无法区分，补充吡哆醛或吡哆醇可以改善症状，未治疗患儿病死率高。确诊需要PNPO基因检查，缺乏特征性生物化学标志物。
4．其他
维生素B6治疗有反应的常染色俸隐性遗传病，如高脯氨酸血症Ⅱ型（△L吡咯啉-5-羧酸缺乏、ALDH4Al基因突变所致）、先天性低磷酸酯酶症（组织非特异性碱性磷酸酶缺乏、ALPL基因突变所致）、低磷酸酯酶伴智力低下综合征（PIGV、PIGO、PGAP2、PGAP3、PIGW、PIGY等基因突变所致）等。
五、治疗
1．维生素B6
怀疑PDE时应尽早应用，确诊后需终身补充维生素B6。国外一般单次静脉给予50～100 mg维生素B6，观察临床及可能的EEG反应，必要时可于30 min后重复给药。但少数PDE患儿随惊厥停止出现短暂昏迷、肌张力减低、呼吸不规则等，因此有条件者初始治疗应在EEG和呼吸监护下静脉给药，以及时观察治疗反应及可能发生的呼吸暂停。也有报道单次肌肉注射或口服出现呼吸暂停并需要插管者。因此作者推荐静脉滴注维生素B6。有些病例治疗反应出现较晚，或因同期应用了止惊药物而难以判断，因此在没有获得确凿的生化或遗传学检测结果之前，临床可能需要较长时间的试验性治疗。
长期应用维生素B6的剂量尚无确定。婴儿可用15～30 mg/(kg．d)或较小剂量，新生儿可高达200 mg/d，成人500 mg/d，上述剂量长期治疗的安全性已经得到证宾。大剂量维生素战偶可引起恶心、呕吐、腹泻、食欲缺乏、肝酶轻度升高等，但剂量减少可缓解；罕见横纹肌溶解症；在儿童中没有观察到成人患者中出现的感觉神经病。
产前和产后预防性治疗：患儿母亲再次怀孕有25%的再发风险，产前补充维生素B6可能会阻止胎儿宫内惊厥发作和改善神经发育。妊娠早期给予孕妇100 mg/d的维生素B6是安全的，同时还可治疗妊娠呕吐，并对胎儿无任何不良反应。
2．吡哆醛(PLP)
是吡哆醇的活性形式，对PDE同样有效，但国内大陆缺乏其剂型。
3．亚叶酸( folinic acid)
对于新生儿，或者对维生素B6治疗反应不完全或存在暴发性惊厥发作者，添加3～5 mg/( kg．d)亚叶酸治疗可能有一定益处，年龄略大者可试用10～30 mg/d。应注意高剂量亚叶酸治疗也可导致惊厥发作加重，因此加药后必须密切观察。尚不清楚惊厥稳定后长期应用亚叶酸是否有益。
4．限制赖氨酸摄入
尽管惊厥发作得到控制，但由于体内代谢物质的蓄积或其他因素，大约80%的PDE患者仍有发育迟缓和智力障碍。如今已有报道[12]证实了赖氨酸限制饮食、精氨酸强化饮食联合维生素B。治疗PDE的良好效果。
影响PDE预后的因素很多，包括临床发病的早晚、有效治疗是否及时、维生素B。治疗的并发症、ALDH7A1基因型及其和临床表型之间未知的关系等。其中，ALDH7Al基因突变类型所致的遗蛋白活性丧失程度的不同，可能是临床预后的决定性因素。早期诊断和早期治疗是改善预后至关重要的临床因素。
六、典型病例
患儿男，7个月，主因“反复抽风5个月”入院。现病史：出生后2个月无诱因出现间断抽搐发作，表现为双眼向一侧斜视，或向左或向右，有时伴一侧或双侧肢体抽动，持续1～2 min缓解，发作无规律，每天最多3～4次，多于困倦时出现。起病7～8天开始服用苯巴比妥，发作减少，半个月发作2～3次。加用丙戊酸钠，发作无减少且出现肝功能损害(ALT 58 IU/L，AST 64 IU/L)。3个月20天第1次住院治疗，行脑电图发作间期未见痫样放电，未检测到发作。停用苯巴比妥及丙戊酸钠，换用左乙拉西坦(165 mg/L)．期间予维生素B；100 mg/d及间断咪达唑仑等其他药物静脉推注7天，数天无发作出院。间隔13天后因再次出现抽搐发作住院，复查脑电图正常。将左乙拉西坦加量至375 mg/d，加用氯硝西泮0.25 mg/L，再次予吡哆醇200 mg/d及间断应用其他药物静脉推注7天，发作再次控制后出院。间隔14天后因再次出现抽搐发作第3次住院，此次未调至抗癫痫药物剂量及种类，仅给予维生素B6 100 mg/d静脉滴注3天，住院4天
无发作。出院后继续原量口服左乙拉西坦及氯硝西泮治疗。间隔38天再次因抽搐发作第4次住院。予吡哆醇100 mg/d静脉滴注12天，左乙拉西坦加量至500 mg/L，氯硝西泮加量至o．75 mg/L，发作再次控制。出院后口服维生素B6 10 mg/次，每天3次，同时口服上述抗癫痫药物。既往史及个人史：患儿第1胎第1产，足月顺产，生后轻度窒息，诊断为“新生儿缺氧缺血性脑病”，予对症治疗好转。患儿母孕期患有甲状腺功能亢进，患儿4个月时发现促甲状腺素水平仍为0.23 mIU/L(正常值为0.34～5. 06 mIU/L)，诊断为继发性甲状腺功能减退症，予左旋甲状腺素片3311g/d口服，8个月时复查促甲状腺素水平芷常而停药。体格检查：发育较同龄儿落后，7个月仍竖头不稳，追视及逗笑差，不会坐。
辅助检查：三大常规及生化、脑脊液常规及生化正常，血尿代谢筛查未见异常，头颅MRI未见异常。行ALDH7AI基因分析。发现该患儿携带复合杂合突变，分别为来源于父亲的第5外显子c．410G>A(p. G137E)，和来源于母亲的第11内含子IVSll+IG>A位点突变。
患儿诊断为吡哆醇依赖性癫痫，持续给予维生素B6 120 mg/d口服，左乙拉西坦及氯硝西泮逐渐减停。随访至患儿1岁5个月，智力运动发育逐渐进步。但仍落户于同龄儿。可扶走但不能独走，可无意识叫“爸爸、妈妈”，维生素B6现加量至150 mg/d.