戴永生培土生金法治疗 小儿咳嗽验案2则
戴永生教授，主任医师，贵州省名中医，第5、6批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。戴永生教授从医50余年，致力于中医五行辨证临床研究，擅长治疗脾胃、肝胆疾病及小儿杂病。
小儿咳嗽为常见的小儿杂病。《幼幼集成·咳嗽证治》言：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。”该病病位主要在肺，常涉及脾。培土生金法又称健脾补肺法，是临床上常用的五行治法。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”通过补脾土达到补益肺气的目的，适用于土不生金的肺脾两虚证。
患儿，女，5岁，2019年9月20日初诊。主诉（家长代述）：反复咳嗽3个月余。3个月前患儿出现咳嗽症状，就诊于某西医院，行止咳、抗感染、抗过敏药物治疗，咳嗽无明显缓解。刻下症：咳嗽，咳声无力，痰少难咳，咳甚时伴有喘息，声低气短，易汗出，精神差，面色萎黄，形体瘦小，纳差，大便偏稀，每日2～3次，舌质淡，苔花剥，脉虚缓。中医诊断：小儿咳嗽（肺脾气虚证）。治以补脾益气，化痰止咳。方以四君子汤、沙参麦冬汤、二陈汤、玉屏风散加减治疗。方药组成：北沙参12g，麦冬12g，甘草片3g，石斛9g，法半夏6g，陈皮9g，茯苓12g，知母9g，炒建曲9g，焦山楂15g，麸炒白术12g，黄芪6g，防风9g。6剂，水煎，每日1剂，分2次服用。
2019年9月27日二诊。患儿咳嗽减轻，咳吐少量清稀白痰，纳食稍有改善，活动后偶有胃脘痛，汗出减少，精神、面色好转，舌质淡红，苔中剥脱，脉细弱。效不更方，守上方加参苓白术散益气健脾开胃。药物组成：南沙参12g，麦冬12g，甘草片3g，石斛9g，陈皮9g，茯苓12g，炒建曲9g，焦山楂15g，麸炒白术12g，炒白扁豆12g，砂仁6g（后下），山药12g，炒鸡内金9g，黄芪6g，防风9g。6剂，水煎，每日1剂，分2次服用。
2019年10月8日三诊。患儿咳嗽、咳痰明显减轻，汗出好转，胃脘痛减轻，进食量增加，大便通畅，舌质淡红，苔部分剥脱，脉细弱。效不更方，二诊方去玉屏风散加减治疗。药物组成：南沙参12g，麦冬12g，甘草片3g，石斛9g，陈皮9g，茯苓12g，炒建曲9g，焦山楂15g，麸炒白术12g，炒白扁豆12g，砂仁6g（后下），山药12g，炒鸡内金9g。6剂，水煎，每日1剂，分2次服用。
2019年10月15日四诊。患儿无明显咳嗽、咳痰，饮食正常，胃脘痛症状消失，大便正常，舌质淡红，苔部分剥脱，脉细。效不更方，守三诊方去麦冬、石斛加减治疗。药物组成：南沙参12g，甘草片3g，陈皮9g，茯苓12g，炒建曲9g，焦山楂15g，麸炒白术12g，炒白扁豆12g，砂仁6g（后下），山药12g，炒鸡内金9g。6剂，水煎，每日1剂，分2次服用。电话随访1个月，患儿咳嗽未见反复，饮食正常。
按语：患儿久咳伤及伤肺气，故咳声无力，时伴有喘息；肺气虚则宗气不足，故气短声低；子病及母，脾虚则运化失常，痰浊内生，可见纳差，面色萎黄，大便稀溏；母病及子,脾土不生肺金，卫气不能行于中焦，宣发于上焦，则易汗出。“肺不伤不咳，脾不伤不久咳”，故健脾益气是关键，而不专在止咳，治以培土生金，即健脾益气、补肺固表。方用四君子汤、参苓白术散以益气健脾培土，沙参麦冬汤养阴润肺，二陈汤化痰除湿止咳。方中北沙参、麦冬养阴清肺止咳；茯苓、白术健脾补气；法半夏、陈皮燥湿化痰理气；防风、黄芪固表止汗；焦山楂、炒建曲、炒鸡内金健脾开胃消食；甘草补脾益气，调和诸药。一诊后，患者咳嗽缓解，偶有胃脘不适，故加参苓白术散以增强醒脾和胃补肺之功，并改北沙参为南沙参，与白术配伍健脾益胃，调护中焦。肺脾同治，重在健脾培土，使脾气旺盛，肺气有源，故咳嗽渐止。
患儿，男，3个月，2019年10月29日初诊。主诉（家长代述）：间歇性发热、咳嗽2 d。患儿晨起受凉后出现发热、咳嗽、鼻塞流涕，体温最高386 ℃，自服头孢克肟颗粒、百蕊颗粒后体温降至正常，无鼻塞、流涕，仍有咳嗽。刻下症：咳嗽剧烈，咽中有痰，食欲差，大便正常，舌质红，苔黄，脉浮数。查体示：咽部充血，扁桃体轻度肿大，未见脓点，双肺未闻及干湿性啰音。中医诊断：小儿咳嗽（风热犯肺证）。方用银翘散、黄芩清肺饮加减治疗。方药组成：金银花12g，连翘9g，板蓝根12g，甘草片3g，黄芩片9g，炒栀子9g，炒牛蒡子9g，荆芥9g，蜜紫菀9g，炒苦杏仁6g，淡竹叶6g，柴胡6g。3剂，水煎，每日1剂，分2次服用。
2019年11月2日二诊。患儿偶有咳嗽，咽中有痰，大便正常，食欲改善，舌质红，苔薄黄，脉细。考虑患儿痰多不化，病根在脾，兼有余热未清，故守上方去栀子、牛蒡子、紫菀、淡竹叶、柴胡，加二陈汤、枳术丸以健脾益气，断其痰源。方药组成：金银花12g，连翘9g，板蓝根9g，甘草片3g，黄芩片9g，荆芥9g，炒苦杏仁6g，法半夏6g，陈皮9g，茯苓9g，麸炒白术6g，麸炒枳实6g，炒建曲9g，焦山楂12g。6剂，水煎，每日1剂，分2次服用。
2019年11月8日三诊。患儿咳嗽、咳痰消失，大便正常，饮食正常，舌质红，苔薄黄，脉细。考虑疾病已愈，守二诊方继服6剂巩固疗效，以善其后。
按语：患儿因不慎受寒出现发热、咳嗽等症状，病程短，急则治其标，法当清热解毒、宣肺止咳，以解表邪；然考虑患儿素体脾胃虚弱，脾运化失常，水湿内停，化火生痰，上犯于肺，又因脾气虚弱，导致肺气不足，卫外不固，感受外邪，故出现发热、咳嗽。“脾胃一虚，肺气先绝”，故治疗重在健脾，治以健脾益气，辅以宣肺止咳。初诊患儿间歇性发热、咳嗽剧烈，结合其舌苔、脉象，诊断为风热犯肺型咳嗽，治以清热解毒、清肺泄热。二诊时，患儿咳嗽减少，仍咽中有痰，饮食一般，证属肺脾气虚，余邪未清，故治以健脾除湿、止咳化痰。方用二陈汤化痰除湿止咳，枳术丸健脾益气、祛痰，加焦山楂、炒建曲健脾和胃消食，辅以清热之药以祛余邪。三诊时，表证已解，肺气未复，责之于脾气不能散精上布于肺，故从补土着手，使脾气健旺，中阳得运。痰湿化，土能生金，肺气自足，则咳嗽自愈。
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