木防己汤合葶苈大枣泻肺汤治重症咳喘案

作者/ 娄绍昆 整理/娄莘杉

L女士,80岁,T65kg/H152cm,2005年9月15日初诊。

主诉:胸闷咳喘2年。

病史:二年前因高血压、心衰、帕金森症多次住院治疗。临床症状主要是胸闷喘息、咳嗽痰多,严重便秘,生活不能自理。一年前在某大医院因胆结石做了胆囊切除手术,术后肺部感染,咳嗽气喘加剧,痰多难以咯出,严重时整夜端坐咳嗽咯痰,不能平卧,影响睡觉。一年之中先后住院4次,医院多次下病危通知书,为了不终老在医院之中,才回家寻求中医药治疗。

刻诊:壮实矮胖体质,面色暗黑红,惴惴不安,胸闷胸满。烦躁口干,欲饮冷水。昼夜反复喘咳不停,痰黄粘臭,量多难以咯出。大便秘结,多日一行。小便频数黄臭,时时失禁。下肢浮肿,按之凹陷不起。脉象紧实,舌暗红苔白厚。腹诊:心下痞硬坚紧,腹部肌肉紧张不虚。

诊断:木防己汤证与葶苈大枣泻肺汤证

处方:汉防己10g、生石膏100g、桂枝15g、党参10g、葶苈子15g、大枣10枚、芒硝10g(冲)、茯苓30g,5帖,每日一帖。

2005年9月21日第二诊:服用以后排出大量的污臭粘黑宿便,喘咳次数明显减少,咯痰稍为顺畅,下肢浮肿减退,烦热缓解。其他诸证依然如旧。脉象紧实,舌暗红苔白厚。腹诊:心下痞硬坚,腹部肌肉紧张不虚。

处方:汉防己10g、生石膏100g、桂枝15g、党参10g、葶苈子15g、大枣10枚、芒硝5g(冲)、茯苓30g,5帖,每日一帖。

2005年9月27日第三诊:服药后,依然排出污臭宿便,每天2~3次。喘咳次数明显减少,咯痰顺畅,痰黄白粘。小便黄,失禁稍有减少。下肢浮肿减退。脉象沉紧,舌暗红苔白腻。腹诊:心下痞坚。

处方:守方服用,渐渐按比例减量。改为服两天停一天。一直服用到10月30日。喘咳咯痰消失,下肢浮肿消失,大便顺畅,1~2天一行,然后停药观察。

相隔8年之后(2013年8月18日)其女儿带母亲再次来诊:停药以后身体健朗了5年,都没有服药。2010年病情复发,因为我们出差在外,加以门诊地址变动,与我们失去了联系,只得去找其他中医看,可是都没有效果,无奈之下,拿出原来的药方去抓,才得以勉强维持。2013年病情加重,几经打听找到我们新的门诊,非常高兴来诊。

刻诊:神智清醒,精神疲惫,面部黧黑油腻。昼夜反复喘咳不停,痰黄粘臭,量多难以咯出。整夜端坐咳嗽咯痰,不能平卧,影响睡觉。大便秘结,多日一行。小便频数黄臭,时时失禁。下肢浮肿,按之凹陷不起。胸闷胸满腹胀满。烦躁口干,欲饮冷水。脉象紧实,舌暗红苔白厚。腹诊:心下痞硬坚紧,腹部肌肉紧张不虚。虽然年事已高,久病缠绵,但是仍然是木防己汤证与葶苈大枣泻肺汤证。守方服用,略作加减。服药后诸多症状又一次都逐渐缓解,喘咳减轻咯痰减少,下肢减退,大便也渐渐顺畅,中药改为每隔一日服用一帖,半年来,病情稳定。然而事出意外,2014年2月5日晚餐时,由于保姆给她喂牛奶,喂得太急太多,引发呼吸窒息而死,享年89岁。

2015年3月22日女儿自己因失眠来诊时,怀着感激的心情接受了我们的回访。她说:“我的母亲十年前就被大医院多次宣布病危,接受了娄医师的中医药治疗以后,还能多活上10年,活到了89岁。我家亲朋好友、周围邻居都认为是一件非常神奇的事情!”

按语

(一)岳美中说:“治疗慢性病要有方有守”,方证相对应的情况下就要“有方有守”,不要随便更换药方。在这个病案的诊治过程中这一点得以充分的证明。

(二)《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说:“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。”“肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之”。对此二节原文之“肺痈”,在多数注本里,作肺痈病解。少数注本作肺壅解。近年李今庸教授又析为肺壅。然而近代教材仍释为肺痈病。故确有重新商榷之必要。

以上一段文字摘录于徐炳琅的《金匮要略肺痈辨析》摘要,如果撇开肺痈肺壅病名之争,其所论叙的葶苈大枣泻肺汤和其治疗目标:“喘不得卧”“胸满胀,一身面目浮肿,……咳逆上气,喘鸣迫塞,”都符合这个病例的临床部分表现,这就是选用葶苈大枣泻肺汤的根据。同时其疗效也证明只要方证相对应就能愈病,至于肺痈肺壅病名之争,对于诊治疾病其意义不是很大。

(三)木防己汤的治疗目标,在《金匮要略·痰饮咳喘篇》中仅用了20个字进行概括:“膈间支饮、其人喘满、心下痞坚、面色黧黑、脉象沉紧。”这一段文字与这个案例的病象是基本一致的。临床只要方证对应就抓住了诊治的核心,至于它到底出现在哪一种疾病之中,就需进一步的研究了。

(四)这病案从头到尾基本上都是使用木防己汤与葶苈大枣泻肺汤合方,为什么我们开给她的处方服下去有效,而她的家人拿原来的处方抓药服下去疗效平平呢?这事引起了笔者极大的疑惑。后来回访了患者的女儿。她女儿说,在寻找不到我们的那几年里,她母亲的处方都到她家附近一家中药店里去抓药的。这店中的药剂师说处方中的生石膏用量太大,在病人没有高热的情况下这么多的量会伤胃气的。更何况是一位80多岁的老人了,其体能怎么会受得了重剂量生石膏的长期服用?!于是在那几年里生石膏几乎沒有用,有用也没有超过30克。这可能就是虽然也服用木防己汤与葶苈大枣泻肺汤合方,然而其疗效平平的纠结所在了。在这里牽涉到一个问题,就是经方用药的思维不同于主流的《中药学》、《方剂学》。在《伤寒论》中石膏如果与桂枝、麻黄配伍的话,其作用是利尿,如大青龙汤、小青龙加石膏汤、越婢汤、木防已汤,甚至包括麻杏石甘汤都是如此。特别是在木防己汤中的石膏非重用不可。在大青龙汤里石膏的用量是“如鸡子大”,然而在木防己汤中的石膏的用量是“十二枚鸡子大”,两相比较,木防己汤中的石膏用量之重就一目了然了。

也许有人会提出一个问题:“为什么说麻杏石甘汤也是利尿剂呢?”

麻黄甘草杏仁石膏汤,在条文中(发汗后,汗出而喘,无大热者,麻黄甘草杏仁石膏汤主之)记录着这个药方治疗“汗出而喘”的症状,临床使用得来的实际经验也证明此方不是通过发汗,不是通过泻下来改善“汗出而喘”的异常病况。那它是通过什么途径来消除异常病况的呢?通过远田裕正的“发汗、泻下、利尿,三种基本生理反应与其协同的背反关系”的个体病理学理论,只要简单推理一下就能得知,麻黄甘草杏仁石膏汤是通过利尿来改善了“汗出而喘”的异常病况。

(五)亲身经历过这样一个病案诊治过程的医生,和亲眼看到整个诊治现场的病人家属,都会为经方医学方证辨证的疗效喝彩叫好。如果我们在临床上都能获得如是的疗效,还担心人们会怀疑中医药的科学性吗?

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