辨证论治(一二四)

在临床上还有一类病人，主要症状就是全身肿，早晨起来，脸，脚全身肿，活动以后，肿得更厉害，而且，还有腰膝酸软的表现。凡是有水肿出现的，一定要根据中医理论的肾主水液，根据这个理论，要把这种水肿病人责之于肾。这种病人就属于肾虚水泛证：

是由于肾阳亏虚，气化无权，水液泛滥所表现的证候。

当我们人体肾阳虚的时候，肾阳不能蒸腾气化，不能帮助肺，脾，三焦，膀胱，肝，等脏腑的调节水液代谢的功能，该出汗时不出汗，该排尿的排不出尿，多余的水液在体内存积，存积的水液多了以后，就像决堤的洪水一样到处泛滥。

水液泛滥到皮下四肢，就会出现四肢肿，泛滥到面部，就会出现面部的肿胀，泛滥到眼睛就会出现眼部的肿胀。肾虚水泛证的基本理论就是肾主水液。

肾失统摄水液的功能，肾失去了调节水液代谢的能力，就会出现肾虚水泛证，在临床上常会见到病人水肿，腰以下为肾，用手指按一下，就会出现一个坑，而且半天起不来。还有的病人会出现腰酸软，腰部还有冷痛感。

只要病人出现腰部有冷感，都是阳虚，有寒，阳虚不温煦腰部和肢体，就会出现畏寒肢冷，由于阳虚不能推动水液，水液停留在腹部，就会出现腹部胀满；水气凝心，水液泛滥在心脏，影响心主血脉的功能，会出现心悸气短的表现。如果水饮影响到肺，还会出现咳喘，痰鸣。

由于肾阳虚，不能气化排出水流，所以，小便量少，多余的水液在体内停留，如果影响到舌头，就会表现为舌淡胖，舌苔水滑或者是白滑苔，脉沉迟无力，沉脉主里症，迟脉主寒症，脉无力是气虚。这就说明是一种虚寒症的表现。

临床上，肾虚水泛证，症状很复杂，除了腰以下冷痛，腰以下水肿严重之外，还会有心慌气短，咳喘，痰稀薄。

我们如何判断是肾虚水泛，而不是心脏或者是肺的问题引起的水液代谢异常呢？我们的辩证要点，主要就是水肿，腰以下为肾，然后再加阳虚的见证。有了腰以下肿肾为主的和阳虚的症状以后，我们就可以辩证为肾虚水泛证。

肾虚水泛证在临床上，常见于慢性肾小球肾炎或者急性肾小球肾炎，都有可能出现肾虚水泛证，肾虚水泛证可选用中药，济生肾气丸或者是真武汤来进行调理。

如果病人的水肿是慢慢来的，病程比较长，我们就选用济生肾气丸，通过补肾利水的方法来调理治疗。如果是急性肾小球肾炎，出现了水肿比较严重的，一般我们用真武汤来进行调理治疗，真武汤以利水为主，补肾为辅。

济生肾气丸：附子炮两个(15克)，白茯苓、泽泻、山茱萸、山药、车前子、牡丹皮各一两(各30克)，官桂、川牛膝、熟地黄各半两(15克)。

【方解】方中重用附子温肾助阳而消阴翳为君药；官桂温肾补火，助膀胱气化，泽泻、车前子利水渗湿，合桂、附温阳利水，标本兼治，共为臣药；茯苓、山药益气健脾，补土制水，熟地黄滋肾填精，可奏“阴中求阳”之功，又制桂附之温燥，牛膝益肝肾而滑利下行，牡丹皮寒凉清泄，俱为佐药，共奏温肾助阳，利水消肿之效。

　　临床常用于肾阳不足，水湿内停之证，以腰膝酸软、浮肿，小便不利，畏寒肢冷为辨证要点。水肿腹水，腹胀喘满者，加大腹皮、厚朴以行气除满；肾不纳气，加五味子、沉香以助纳气归肾。

真武汤：茯苓三两(9克)，白芍三两(9克)，白术二两(6克)，生姜三两(9克)，炮附子(去皮，破八片)一枚(9克)。

【方解】本方证为脾肾阳虚，气化不行，水湿内停所致。脾肾阳虚，水气不化，下无出路，则小便不利；水湿泛滥肌肤，轻者四肢沉重，重者则全身浮肿，阳虚不能温煦，故恶寒肢冷；脾虚湿盛，阴寒凝结，故腹痛下利；舌质淡胖，舌苔白滑，脉沉细，均为阳虚水湿内停之征。治宜温补脾肾阳气，利水消肿。方用炮附子为君，温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿。白术、茯苓健脾益气，利水渗湿，使水邪从小便而去，共为臣药。生姜宣肺暖胃，既助附子温阳化气以行水，又助术、苓健脾以化湿；白芍酸甘缓急以治腹痛，并能监制附子、生姜辛热伤阴之弊，共为佐药。诸药合用，有温阳利水之功。