养老院长者压疮防治工作指导手册丨2021养老机构等级评定系列制度
滑动查看下一张图片↓今天，我们把养老机构星级评定的 压疮防治工作指导手册（附压疮风险评价表、压疮处理建议表），分享给大家。压疮防治工作指导手册一、工作目标预防长者发生压疮；为有压疮的长者实施合理的治疗方案和护理措施，促进压疮愈合。二、长者皮肤压疮防范制度与措施1.规范护理行为，最大限度降低护理差错的发生，确保长者安全，实行防微杜渐、防患于未然的护理管理及防范措施。2.长者入园进行护理级别鉴定时，医师要检查长者皮肤，已发生压疮或估计压疮难以避免时，要有针对性进行重点护理。3.评估和确定长者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。4.对出现压疮的长者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析压疮产生的原因及可能会导致的后果，并告知长者/家属，进行压疮治疗。5.在治理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染症状时，应及时与医师沟通进行处理。6.在压疮的治疗或防护过程中，注意保持与长者沟通，为长者提供心理支持及压疮护理的健康指导。7.护理中，发现长者出现皮肤压疮，均要及时登记上报，24小时内通知护理部主任，由医疗康复部核查，并有针对性的采取压疮治疗措施。8. 发现长者皮肤压疮未及时上报者，视情节轻重给予处理。三、压疮防治工作要点1.园区购进先进设备，如气垫床、翻身床等。2.做好基础护理，做到七勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。3.对压疮长者建翻身记录卡，每2小时翻身并按摩。4.严格交接班制度，落实责任。四、压疮产生的原因及防治措施1.压疮认识1.1压疮概念压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。易发生在骨质凸出部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫患者、长期卧床患者，以及老年患者。1.2压疮临床级别划分Ⅰ级淤血红润期即压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。此期为可逆性改变，只要及时去除诱因，就可恢复。Ⅱ级炎性浸润期红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。Ⅲ级浅度溃疡期水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加剧。Ⅳ级坏死溃疡期坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。2.压疮形成的原因2.1客观原因2.1.1空气密度低，长者不配合翻身，更换体位减少；2.1.2营养不良，导致长者皮肤弹性下降，抵抗力下降，易发生压疮；2.1.3长时间坐轮椅，造成局部受压；2.1.4过于肥胖，缺少必要活动；2.1.5高龄长者皮肤弹性下降，比较易引发压疮；2.1.6疾病影响：如晚期糖尿病长者，四肢皮肤水肿，组织间液外渗，使皮肤脆弱；2.1.7皮肤干燥，角质脱落，引起渣屑过多，对皮肤造成刺激。2.2护理不当原因2.2.1长期卧床，局部皮肤长时间受压、潮湿，空气不流通；2.2.2不合理使用康复器材造成的局部组织缺血；2.2.3搬动长者时粗暴拉扯；2.2.4长者床铺被褥不平整或整理不干净，挪动时摩擦过大；2.2.5长者床上整理不干净，有残渣；2.2.6长者大小便后没有及时更换衣服、垫子、被褥等；2.2.7房间湿度超过60%，容易导致长者皮肤潮湿，抵抗力下降；2.2.8长期坐位引起的组织细胞失氧；2.2.9细胞分层恢复功能降低，按摩不足；2.2.10被褥晾晒时间短，衣物容易潮湿；2.2.11未能做到经常观察长者皮肤颜色、质地、温度等的变化，进行提前预防。3.压疮预防3.1充分认识压疮的易发人群和易发部位3.1.1多见于截瘫、慢性消耗性疾患、大面积烧伤及深度昏迷等长期卧床长者。3.1.2多发于骶骨、臀部及双侧肩胛骨等骨隆突处。3.2观察长者皮肤颜色、质地（软硬）、温度变化情况，掌握压疮严重程度3.2.1压疮Ⅰ级，皮肤变红：即皮肤变红的部位，压之褪色。3.2.2压疮Ⅱ级，皮肤发紫：即皮肤发紫的部位，压之不褪色。3.2.3压疮Ⅲ级，皮肤出现水泡：即皮肤呈水泡的部位，说明表浅层组织下的坏死。3.2.4压疮Ⅳ级，轻轻触摸皮肤可感受到皮肤的温度和质地。体温每升高1℃，组织代谢的氧需要量增加13%，持续压力引起组织缺血时，温度升高将增加压疮的易发性。3.3勤翻身，避免局部组织长期受压3.3.1一般卧床病人每1—2小时翻身一次。3.3.2发现皮肤变红，则应每小时翻身一次，左、右侧卧、平卧、俯卧位交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力作用。3.3.3坐轮椅的病人可在足底放一个海绵垫，臀下软枕（垫）或海绵垫，每15—20分钟变换重心1次，应阻止病人长时间坐轮椅（2小时以上），在可能的情况下，让病人站立，行走10分钟。3.4床褥、床单的要求：清洁干燥3.4.1卧床病人的床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可用气垫床（卵窝形为佳）、高密度海绵床垫，床单应为纯棉，另外在床单上可铺一条纯棉浴巾，便于更换。3.4.2床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、无渣屑、无杂物。3.4.3气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增加。3.4.4为病人更换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤。3.5保持皮肤清洁干燥完整3.5.1通常使用的方法是温水擦浴每天1—2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。3.5.2对易出汗的腋窝、腹肌沟部位，可用小毛巾随时擦拭。为防止皮肤损伤可在局部扑婴儿爽身粉。3.5.3大便失禁者，及时洗净肛周皮肤，涂上婴儿爽身粉，即可有效防治肛周和会阴縻烂、湿疹。3.5.4小便失禁者可使用高颈透气接尿器，但禁止使用封闭性容器，如塑料袋。3.5.5用热水袋热敷时，水温应在50℃，并用毛巾包好，热敷时间30分钟，应经常观察热敷部位皮肤情况，不能长时间在一个部位热敷，以防烫伤。3.5.6用冰袋降温时，冰袋应放在颈部两侧、腋窝、腹股沟处。冰敷时间以10—30分钟为宜，放置时间不可过长，以防冻伤。3.6增进长者营养，提高皮肤弹性及抵抗力3.6.1多食用高蛋白食品，如豆类等。3.6.2多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有润肠功效，利于缓解便秘。3.6.3多食富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类等。3.6.4多食富含维生素b1的食物，如粗粮、豆类、瘦肉、动物内脏、新鲜蔬菜等。3.6.5多食果汁、新鲜水果、果酱、蜂蜜等刺激肠蠕动。3.6.6多喝水、饮料，以免大便干燥。3.6.7必要时少食多餐，以利消化吸收。3.6.8凡伴有消化不良、肠炎、腹泻、便秘的病人，宜多食用酸奶。3.7早发现，早治疗，早预防3.7.1压疮早期皮肤发红，采取翻身、减压等措施后可好转。当皮肤出现浅表溃烂、溃疡、渗出液多时就应及时到医院接受治疗。3.7.2及时治疗和护理易发生褥疮的疾病 如偏瘫、截瘫、肺气肿、硬皮病、臀裂、烧伤、皮肤擦伤的康复护理及治疗；3.7.3对于长者臀部发红的，给予臀部皮肤轻柔按摩并用护肤膏等药物保护皮肤；3.7.4经常为卧床长者做背部及腰骶部位按摩，做好皮肤护理；3.7.5经常给长者更换衣物；3.7.6经常晾晒长者的衣物；3.7.7保持室内空气的流通；3.7.8常为长者更换体位，保持局部干燥，防止皮肤长时间受压。3.8要做到七勤勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。4.压疮治疗治疗压疮应该及早开始，原则是解除患处压迫，促进局部血液循环，加强创面处理。Ⅰ级：翻身，避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。Ⅱ级：抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面敷药，用无菌纱布覆盖。如水疱较小，可不必剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。Ⅲ级~Ⅳ级：清创处理，按时换药。可用防褥贴膜。五、结果标准1.长者、家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。2.预防压疮的措施到位。3.促进压疮愈合。附表1 压疮风险评价表因素1分2分3分4分评分1.知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适，做有意义反应的能力1.当接受到疼痛刺激时，无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2.绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1.当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2.全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1.对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时表达其不适或须由他人协助翻身2.一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2.潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动时皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可3.活动度限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动4.可动性完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力，小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5.营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态1）从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）2）不论是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。1）很少吃完送来的正餐，一般只能吃完送来食物的1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品） 2）所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500千卡1）能吃超过大部分送来正餐的1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品） 2）接受的管灌或TPN疗法，可能符合大部分的需求，如每日管灌进食量大于于1500千卡每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）6.摩擦力和剪力有问题潜在的问题无明显的问题须中度或极大协助，才能移动身体，无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大协助才能调整姿势。痉挛或躁动不安，使皮表持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。附表2 压疮护理建议表风险级别有危险（15-18）中度危险（13-14）高度危险（10-12）极度危险（≤9）护理建议1.经常翻身2.最大限度的活动3.如果是卧床或依靠轮椅要使用床面或椅面减压设备1.使用翻身计划表2.使用楔形海绵垫3.保证30º侧卧姿势使用床面或椅面减压设备4.最大限度的活动1.保证翻身频率2.增加小幅度的移位3.使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势4.最大限度的活动1.采取以上所有措施2.使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素
2、国标《养老机构等级划分与评定》（服务提供篇）对应现成资料V5.0
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