临床案例：发热
发热
一、病历资料
1.观病史
/L，N82.0%。胸片检查提示：左下肺少许斑片状影，诊断"左下肺炎"。
给予头孢呋辛3.0g一天两次静滴治疗及复方甘草合剂等对症治疗。用药3天后，体温略有下降，37.0～37.5℃，继续给予头孢呋辛静滴治疗1周后，咳嗽症状略有改善，但患者再次出现发热，37.5～38.0℃，伴有咳嗽，无咯血、咳痰，发热时伴有下肢乏力。为进一步诊治来社区卫生服务中心就诊。 发病以来，睡眠欠佳，食欲一般，精神尚可，二便正常，体重明显减轻，半年内体重减轻4kg左右。
2.既往史
否认结核病、伤寒、肝炎等传染病史，否认重大手术史，否认药物食物过敏史。否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。否认冶游史，已婚已育，育1子，有烟酒史30年，20支/3天，少量饮酒，以饮黄酒为主。否认家族中存在糖尿病、高血压、结肠癌等遗传家族病史。
3.体格检查
T38.0℃，P91次/min，R18次/min，BP126mmHg/74mmHg。神清，气平，皮肤、结膜无明显瘀点、瘀斑。浅表淋巴结未及明显肿大。咽无充血。双肺呼吸音粗，左下肺闻及少量干湿啰音。HR91次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，未及明显包块，肝、脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音3～5次/min。四肢关节无明显肿大及畸形，可见杵状指，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
4.实验室和辅助检查
/L，Hb135g/L，PLT161×10
/L，WBC12.6×10
/L，N82%，LY12%，MO3.1%，E1.9%。
尿常规检查：RBC(-)，WBC(-)，蛋白(-)。
肝功能检查：TB9.5μmol/L，DB4μmol/L，IB5.3μmol/L，ALB40g/L，GLB28g/L，ALT35IU/L，AST36IU/L。
肾功能检查：BUN4.9mmol/L，Cr46μmol/L，UA300μmol/L。 ESR79mm/h,CRP26.7mg/L。抗O(-),RF(-),TB-Ab(-).乙肝标志物：HBsAb(+)，其余阴性，HAV及HCV抗体(-)。
肿瘤标志物：CA125 45IU/ml，CA153 35IU/ml，CEA、AFP正常。腹部B超检查：肝、胆、胰、脾、双肾、后腹膜未见明显异常。胸片检查：左下肺少许斑片状影，未见占位性病变征象。
二、诊疗经过
初步诊断：发热待查，阻塞性肺炎？
诊治经过：全科医生结合患者反复发热病1月，病程初期有咳嗽，从症状、体格检查及辅助检查考虑诊断为肺部感染，但是抗生素治疗后病情有反复，发热的根本原因无法确定，考虑为不明原因发热(fever of unknown origin，FUO)。考虑该患者发热的原因为肿瘤性疾病，结缔组织病也不能除外，为进一步检查建议患者至上级医院诊治。患者至上级医院进行胸部CT扫描提示"左肺下叶结节，早期肺癌可能"。纤维支气管镜检查下肺活检病理示"腺癌，细支气管肺泡癌可能"。结合患者的病情及辅助检查，最终诊断为弥漫性细支气管肺泡癌。因此更正诊断为：左下肺癌。
三、病例分析
1.病史特点
(1)患者，男性，65岁。反复发热、咳嗽1月余。
(2)1月前无明显诱因出现发热，最高达38.5℃，咳嗽.咯少许白痰。胸片检查：左下肺少许斑片状影，诊断"左下肺炎"，给予抗感染治疗1周，体温略有下降，1周后体温再次升高，半年内体重减轻4kg左右。
(3)吸烟史30年，20支/3天，少量饮酒。
(4)查体：T38.0℃，全身浅表淋巴结无肿大。左下肺可闻及少许干湿啰音。HR91次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音(-)。四肢关节无肿大，双手十指呈杵状指，肌力、肌张力正常。
(5)辅助检查：胸片检查：左下肺少许斑片状影。肺部CT增强扫描：左肺下叶结节，直径0.5～1.0cm，不规则形，早期肺癌可能。纤维支气管肺活检：腺癌，细支气管肺泡癌可能。肿瘤标志物：CA125 45IU/ml，CA153 35IU/ml。
2.诊断和诊断依据
诊断：弥漫性细支气管肺泡癌。诊断依据：老年男性患者，反复发热1个月，伴有咳嗽，有吸烟史及体重下降。体格检查见杵状指并闻及左下肺干湿啰音，给予抗菌药物治疗效果不明显。胸部CT检查提示"左肺下叶结节，早期肺癌可能"，纤维支气管肺活检及病理学检查示"腺癌，细支气管肺泡癌"，故结合临床及辅助检查诊断为弥漫性细支气管肺泡癌。
3.鉴别诊断
常见鉴别疾病：
/L或低于5.0×10
/L，体格检查或者影像学检查有相应的感染病灶，根据相应的抗生素或者抗病毒治疗，体温有明显下降。肺结核一般发热病程较长，有盗汗、体重下降等病史，咳嗽咳痰症状明显，实验室检查痰找结核杆菌阳性、结核抗体阳性，影像学检查X线片、CT有影像学改变。
(2)淋巴瘤：以发热为主要症状或首发症状者占16%～30%，病变在深部者居多，周期热最具特征，CT、B超、MRI等检查可发现腹腔、胸腔肿大的淋巴结。
(3)SLE：长期发热并且伴有两个以上器官损害，血象白细胞计数减少者应考虑本病。多见于青年女性。临床特点是首先以不规则发热，伴关节痛，多形性皮疹(典型者为对称性面颊鼻梁部蝶形红斑，60%～80%)多见。伴日光过敏、雷诺现象、浆膜炎等。ESR增快，丙种球蛋白升高，尿蛋白阳性。血狼疮细胞阳性，抗核抗体(ANA)阳性，抗双链去氧核糖核酸(ds-DNA)抗体阳性，抗Sm(Smith抗原)抗体阳性。
四、处理方案及基本原则
1.处理方案
根据患者反复发热1月，病程初期有咳嗽，但是抗生素治疗效果不明显，且病情反复，故考虑为不明原因发热。结合患者有肺部阳性体征，分析该患者发热的原因除感染外，也存在肺部肿瘤性疾病可能，为进一步检查明确诊断，建议患者至上级医院诊治。对于不明原因发热的病例在病史收集与体格检查时应做到全面细致，同时需坚持"有的放矢"和"重复原则"。"有的放矢"是指带着问题去询问病史和查体，还需关注其他伴随症状，寻找"定位定性"线索。"重复原则"是指采集病史、查体、重要检查随着病情变化有时需要重复进行。原因不明发热的病史询问思路如表1-1所示，体格检查重点如表1-2所示。
2.根据病史、体格检查及初步诊断进行相应辅助检查
原因不明发热的实验室检查常用项目如表1-3所示。
3.转诊及社区随访
社区门诊中对于发热病程大于3周、经验治疗效果不明显的患者，经完整的病史询问、体格检查及常规的实验室检查不能明确诊断者，应注意及时转诊，并跟踪转诊的结果。
五、要点与讨论
不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题。有研究表明，近10%的FUO始终不能明确病因，已报道可引起FUO的病因超过200种。不同时期、不同地区其疾病谱有所不同。特殊人群的FUO病因构成也有其特殊性。根据病因，FUO可分为4类：感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织病及其他疾病，约囊括了80%～90%的FUO病因，但仍有5%～10%的病例始终原因不明，具体鉴别思路和鉴别诊断要点见前。在患者未能找到发热原因或由于条件限制无法进行深入的检查，对于一些高度怀疑的疾病可以进行相应的治疗，
但应注意：
①应选择广谱抗菌药物，且不良反应应尽可能小；②给药剂量必须能达到疗效所需，否则无法评价；③坚决反对无原则、轻率、不进行严密观察的诊断性治疗；④坚决反对无明确指征应用糖类皮质激素作为诊断性治疗；⑤充分认识到在诊断性治疗过程中可能出现的问题，包括药物不良反应、病情恶化等，并积极采取相应对策。
对于不明原因的发热患者，社区医生在诊断时应遵循以下原则：
①优先考虑典型常见疾病；
②考虑典型的少见疾病；
③考虑不典型的常见病；
④最后考虑不典型的少见病；
⑤掌握转诊指征。
对于发热患者的鉴别诊断，总体上应把握两个要点：
①即使是疑难患者，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见；注意把握一些常见病的非特征性表现。
②注意发现"定位"线索，对可疑诊断作初步分类；无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的"定位"表现。
六、思考题
1.全科医生对于不明原因发热应如何进行病史询问及体格检查？ 2.全科医生对于不明原因发热应如何选择合理的检查？ 3.对于社区医院就诊的不明原因发热患者考虑细菌感染引起的发热如何进行规范性的抗生素治疗？