​这两个病案不常见！四逆汤应用其实很广泛

一般认为，四逆汤是一种很峻烈的回阳救逆药，常用于抢救濒临休克、昏迷的患者。

回阳救逆的确是四逆汤一个非常重要的作用，特别是在各方面抢救措施都没有的古代，就是靠四逆汤去救命的，所以它也因此而出名。可是现在昏迷、休克的患者，一般都被送去大医院用西医去抢救、抗休克，中医已经很难碰到，而我却偶然遇到了一个这样的患者。

这个患者是我的大舅父，60多岁时患心肌病，左右心都肥大，心衰，开始有浮肿，到医院住院，但是住一段时间他出院了，过一段时间又复发了，又去住院，进出医院数十次。反反复复地住院、出院，让他也有点麻木了，无所谓的样子，药也不按时服用。

他认为新鲜空气最重要，所以一家人就搬到山顶上去住了。经过10多年的生病，病情反反复复，他后来偏重于服中药和针灸。艾灸的效果也非常好，有一次他小便比较难，我给他灸手心的劳宫穴（这个劳宫穴位是我老师何黄淼先生交代给他的，后来我帮他专门灸这个位置），灸了大概不到半个月，他小便里排出一片一片的絮状物，排了10来天以后，浮肿消退，各方面都好起来。

所以，他对针灸、中药比较相信，也非常支持我学中医。平时我也去那里看他，也给他开一些中药，浮肿的时候，给他吃真武汤；关节痛的时候，给他吃附子汤，效果比较好。

那一次，我偶然去他那里，主要是他说自己最近呼吸有点吃力，脚有点浮肿，让我去借一个氧气瓶之类的东西给他，我到处借也没借到，所以就上山给他一个回信。我爬山到了他家里，发现我妈妈、大舅母都在，大舅父的病情骤然变急，她们慌了，说：“不得了，你来了最好。现在在这个山顶上下去也不方便，汗就是止不住，已经好几个小时了。”大舅父脸色苍白，嘴唇青紫，人处于有气无力的半昏迷状态。他也会说几句话，但是汗不止，旁边两个人用两条干毛巾擦一下子，整条毛巾就全部湿了，可以拧下水来。脉象沉弱无力，手脚很冰，腹部凹陷，腹肌软弱无力。平时虽腹肌也软弱无力但不至于如此凹陷，心下反而痞硬，下肢浮肿。自述很难过，感觉临近死亡。

脉象沉弱无力，腹部凹陷而软弱无力、心下痞硬，加上四肢冰冷、冷汗止不住，这些很像是四逆汤证，因有心下痞硬，遂投四逆加人参汤：制附子10g，干姜5g（舌苔不怎么白厚，所以开得少），人参10g，甘草5g。

大舅父喜欢中医中药，自己患病以后，平时在家中也储备了一些常用的中药，这一次终于用上了。我们马上煎药，边煎边让大舅父喝，因为抢时间，附子就没有先煎。服后1小时，汗止肢温，并能睁开眼睛。后来，继续服药数天，症状好转，在山上继续住着，一直住了5年。

这是我亲眼所见的四逆汤证中比较严重的症状，平时要见到这个症状的机会不多。然而，四逆汤临床上却经常可以用到，并非只用于重病的急救。大塚敬节就说：“有人认为四逆汤只用于非常严重的病情，其实并非如此，它也可以用于太阳病证而手足厥冷，脉为沉弱者。”

汉方家龙野一雄也这样认为，普通感冒、肠炎初期，四逆汤使用的机会颇多。所以，这一讲的题目是“应用广泛的四逆汤”。在康治本《伤寒论》第11条和宋本《伤寒论》第29条里面，讲了桂枝加附子汤的一个病证，由于用了桂枝汤，出现了阳虚，见小便频、四肢冰、脚抽筋，这是甘草干姜汤和芍药甘草汤的合证，条文里告诉我们先用甘草干姜汤，好转后再用芍药甘草汤。

条文还提到，有时候出汗过多，或者出汗不够，也会造成并证，就要用四逆汤或者调胃承气汤。大塚敬节在注解里提到，有时候急性病治疗，病情随时变化，可能早晨用的是大承气汤，晚上就要用四逆汤。可见四逆汤的应用是比较广泛的，我们平时可以把它用在一般的病证上，不要等着出现手脚冰冷、冷汗淋漓、血压下降，出现要休克的症状时才用。

我在临床上也经常使用四逆汤，一般都用在外感发热上。体能虚的人外感，比如老人、产妇有外感高热的时候，我常用麻黄附子细辛汤，但是当有汗多、腹泻的情况，我一般都用四逆汤。

黄某，女，19岁。2013年10月15日来诊。经期刚刚过后，外感发热3天，自行用中西药治疗热未退。她相信中医，平时也经常来我这里看病。初诊：发热38.5℃，手足冰冷，自汗不止，身体畏冷，全身疼痛，大便溏泻一周、每日3～4次，尿淡黄。脉沉，舌质淡苔厚白。腹部肌肉软而无力。四逆汤证具。由于舌苔白厚，所以给她附子、干姜等量，干姜10g，生甘草6g，制附片10g（嘱先煎，若不先煎出问题，医生责任重大），2剂，一剂分2次服。服1剂后，肢温热退，然而大便依然次数多，口淡多唾液，这是理中汤证。患者嫌煎药麻烦，改投理中丸，5天量，服后效果很好，体温恢复正常。

所以，四逆汤在外感发热太阳病刚起、脉象沉弱的时候也可以用，其临床应用比较广泛。要掌握四逆汤方，就要知道此方的形成过程。首先，它是在甘草干姜汤的基础上加附子组成的（甘草干姜 汤+附子→甘草干姜附子汤→四逆汤）。康治本的方后药物排列为：“甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。”

附子排在最后，留下了甘草干姜汤加附子的痕迹，也就是当碰到甘草干姜汤药效不够的病证时，再把具有止汗、回暖、止泻作用的附子加进去，就变成了四逆汤，这就是四逆汤的来历。远田裕正说：“四逆汤能强力储水。”

在具有脉微细、但欲寐、腹肌比较软弱等症的三阴病中，机体的水液排出过多（多汗、多口水、多尿、多涕、多耳水等）可用甘草干姜汤；严重时，全身汗不止、下利不止的就要使用四逆汤；三阴证，下利不渴、全身出汗不明显、心下有痞的，可用人参汤。

这是我临床用四逆汤类方的体会。远田裕正根据尾台榕堂的《类聚方广义》，把四逆汤证最重要的特异性症状总结为四个方面：一是四肢厥逆；二是身体疼痛；三是下利清谷（清谷是清水一样的大便）；四是或然证，或者小便清利。小便清利，也应该是一个条件，但在发热的时候患者小便不会清利，比如上面提到的女孩黄某，就是高热、小便淡黄。

远田裕正对四逆汤的最大贡献是把方中的药证和每一个症状联系起来：四肢厥逆，用干姜、附子；身体疼痛，用附子、甘草；下利清谷，用附子、干姜；或小便清利，用甘草、干姜。这个非常重要，不要轻易放过。

总之，《伤寒论》里的四逆汤方，除了用在冷汗不止、血压下降、昏迷休克和脉微等典型的四逆证外，还可以广泛用于一切四肢厥逆、身体疼痛、下利清谷，或者小便清利的病证。

注：具体治疗与用药请遵医嘱！