三位中医高手讲解白虎汤

明医公开课

>>>第2063课<<<

一、刘炳凡讲白虎汤

《伤寒论》白虎汤共8条。原文条码据宋本（26、168、169、170【2】、176、216、350）——下同。

此外，虽有白虎证的现象而不用白虎汤者1条（25）。此条“服桂枝汤大汗出，脉洪大者（《玉函经》作'若脉但洪大者’），与桂枝汤如前法。”陆渊雷云：“大汗而脉洪大，疑似阳明白虎证，然汗出为桂枝，白虎共有之证，脉但洪大而无烦渴壮热之主证，则非白虎证明矣，故撇开现象抓住本质，仍与桂枝汤，解肌和营卫而汗自止，化气调阴阳而脉自敛，此为下一条同样“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”（26）作鉴别，因为“四大”是白虎汤的主要证治，上条从临界线排疑是借宾定主之法。示人要注意病的本质，不要为现象所惑；临证察机，要善于在临界线上排疑。

然而白虎汤的组成是符合辛凉重剂解热原理的，石膏辛甘大寒以解肌清胃，知母苦润，以泻火滋燥，甘草、粳米和胃缓中，此有制之师也。刘完素加生姜三片以济其寒，张锡纯以西党代人参、以淮山代粳米亦甚恰当。

如168、169两条白虎加人参汤证。前条有“时时恶风”类似桂枝汤证。后条有“背微恶寒”类似附子汤证。但这都是病的现象，而“大渴，舌上干燥心烦，欲饮水数升者”，乃白虎加人参汤证的本质。

为什么出现不协调的症状？汪苓友说：“时时恶风者，乃热极汗多，不能收摄，腠理疏，故时时恶风也。”钱天来说：“背微恶寒，口燥渴心烦者，乃内热生外寒也，与少阴证口中和而其背恶寒者相鉴别，临证时注意寒热二字，若高热之时，不应寒而恶寒者极须深思。”（此热高心弱的表现）“时时恶风”、“背微恶寒”等类似阳虚表证，但只要抓住舌上干燥与大烦渴饮水多的主证，就不难确诊。

读书识证要注意本校，如“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。”（176）宋臣·林亿云:“此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里字差（误）矣，又阳明一证云：'脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之’。（225）又少阴一证云'里寒外热，通脉四逆汤主之’。以此表里差明矣。”

通过林氏本校可见里有寒当作里有热，即表里俱热之意。也可以从反证说明这一问题。如“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”（350）程知说：“滑则里热，云脉浮滑则表里俱热矣，厥阴条中'脉滑而厥,里有热也’可证此条非里有寒明矣。”此种表里俱热，将导致郁热之邪在里，阻绝阳气不得畅达于四肢而厥，所谓“热深厥亦深”。当知有口燥舌干之证，与“口伤烂赤”相照应。

刘完素云：“或失下热极，以致身冷脉微，而昏冒将死者，当以凉隔散宣发郁热，养阴退阳，蓄热渐以消散，则心腹复暖。”（《伤寒直格·主疗》）正体现“脉滑而厥”、热深厥深”之旨。也应与下一条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤证。”（351）作鲜明对照。

审证求因要在错综复杂中抓住主要矛盾，如“三阳合病”既有“身重”的太阳证，又有“难于转侧”的少阳证，更有“腹满谵语”的阳明腑证，应怎样处治？要抓住“口不仁而面垢”，气热薰蒸的表现和“若自汗出者”，这一白虎证的特征而以“白虎汤主之”。（219）金飙骤至，散漫之热顿除而汗自止。

有适应证必有禁忌证，白虎汤也不例外，如“伤寒，脉浮发热无汗其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。”（170）这条非常重要，特别是针对时弊而言，有许多外感热病，风寒暑湿之邪郁而为热，应该是“体若燔炭；汗出而散。”（《素问·生气通天论》）若忽视此理，以为是“炎证”、“病毒”，开手即用苦寒杀菌，清凉解毒以求退热，反复使用，结果顿挫了人体的自然疗能，病不愈而反剧。仲景此条之示禁与“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之若灌之，其热被劫不得去。弥更益烦，肉上粟起……文蛤散主之。”（141）不啻为此等殊途同归的疗法，作一生动的写照。可知这种冷水疗法，对于邪尚在表须从汗解的太阳表热阶段，是不适宜的。

以此推之，现代的物理降温法如冷敷头身等也只宜暂用于阳明里热的高热阶段，如恶寒无汗的表热阶段也是不适宜的。灌变症的救逆法，原文用一味文蛤散，柯韵伯说此等轻剂，恐难散湿热之重邪。《金匮要略》云：'渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之’，即大青龙汤去桂枝加文蛤（《金匮要略·呕吐哕脉证》）审证用方，则此散而易彼汤为宜”。

柯琴说：“皮上粟起”为水寒外束，非麻黄不解，“弥更益烦”为郁热内伏，非石膏不除，与大青龙汤外寒内热证，同一机理而小其制，且为麻杏甘石汤证——白虎汤证指出了演变规律，即麻黄证失治则发展为大青龙证，大青龙证失治则发展为白虎证，如汗下误用，则可出现“汗出而喘，无大热”邪热壅肺的麻杏甘石汤证。这些方治，清里以达表，石膏是首选。

即是在“其表不解，不可与白虎汤”的同时，仲景还明确的指出“渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。”（170）谁说仲景只能治伤寒不长于治热病？热病属于广义的伤寒，观白虎汤的加减是能泛应曲当的。如《金匮要略》云“太阳中热者，暍是也，汗出恶寒身热而渴，白虎加人参汤主之。”（《金匮·痉湿暍脉证》）。没有比较就没有鉴别，如“汗后恶寒，身冷不渴者，芍药甘草附子汤主之。”（68）“汗出恶寒，身热而渴者，白虎加人参汤主之。”可见辨证不是孤立进行的，白虎证之恶寒，正如尤在泾说：“热气入则皮肤缓，腠里开，则洒然寒，其实质是表里热炽，与伤寒恶寒者不同。”与168、169条之“时时恶风”、“背微恶寒”的病机是相同的。

仲景用白虎汤可谓已尽察机应变之能事。在《劳复篇》提出“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”（396）,此即人参白虎汤去知母之苦润，加竹叶麦冬之甘寒，半夏之和胃降逆，为热病后“保胃气，存津液”之良方，其配伍之妙，石膏配人参，气阴兼顾，麦冬得半夏则滋而不腻，叶氏养胃汤从此悟出。（《临证指南医案·脾胃》）。

前于叶天士的许叔微，治一人，季夏时，病胸项多汗两足逆冷，医者不晓，杂进药，已经旬日，叔微诊之，其脉关前濡（湿遏），关后数（热伏），此暑湿相搏，是名湿温，先以白虎加人参汤（治暑未治湿），次以白虎加苍术汤（暑湿同治），头痛渐退，足见温，汗渐止，三日愈。可见伤于风者，上先受之，伤于湿者，下先受之，“两足逆冷”，是白虎苍术证的特点，所谓“独处藏奸”是也。

后于许叔微而善用白虎汤者，其吴鞠通乎，他治“太阴温病，不可发汗发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者必神昏谵语，发斑者，化斑汤主之。”（《温病条辨·上焦篇》）发斑属血热，此证气血两燔，故以白虎汤加元参、犀角，清营解毒以化斑。可见白虎汤之加味，从湿遏热伏之治，到卫气营血之辨，此非方之灵，实善用白虎汤者得仲景之心法也。

但传形者多，传神者少。如1955年石家庄乙脑流行，诊为暑之偏于热者，用白虎汤治之良效，次年长沙乙脑流行，按石家庄用白虎汤治之不效，察其原因，时在六七月间，当地雨水多，导致本病暑温之偏于湿者，李星鹄老医师，用藿香正气散加减以治湿遏，他的秘诀是“不关门”,用卧地泥疗以治其高热，其理由是吸热而不冰伏。36例按法治之，2?3星期全部先后治愈出院，无一例死亡及后遗症。此非方不灵，实用之者不审证求因也。

然而，白虎汤之主药在石膏，故后人有专门研究用石膏而名著者，清·陆定圃《冷庐医话》载：顾松园治热深厥深；王孟英《温热经纬》载：余师愚治热疫均能独树一帜；近代孔伯华亦善用石膏，是从燥、渴、喘、呕四证着眼，在他的著作《时斋医话》中讲述很详：“谙石膏之疗能，其体重能泻胃火，其气轻能解表肌（解表清热），生津液，除烦渴，退热疗斑，宣散外感温邪之实热，使从毛窍透出。”

按：邹润安云：石膏随击乃解，纷纷星散而丝丝纵裂，无一缕横陈，故其性主解横溢之热邪也。”（《本经疏证》）其性之凉并不寒于其它凉药，但其解热之效，远较其他凉药而过之，治伤寒头痛如裂，壮热如火，尤为特效，并能缓中益气，邪热去中得缓而元气回，治肺热，胃热之发斑或热痰凝结更是要药。

无怪乎徐亚枝谓“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒”之白虎汤证。“里有寒，寒字当痰字解，与滑脉相应,于义较协。”王孟英谓徐君此解可称千古慧眼。”（《温热经纬·余师愚疫病篇》）与孔说“热痰凝结”之病理产物，亦无不合，可见读书之要，在于活学活用，用石膏如此，用麻桂、硝黄、附子干姜亦莫不如此。

南齐，褚澄说：“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”（《褚氏遗书》）这种可贵的治学经验，对我们今天发掘、整理、提高祖国医学来说,仍是大有裨益的。学习不够，失当之处，请同道批评指正。

二、宋柏杉讲白虎汤

我们熟知的白虎汤证三大指征是“大热、大渴、脉洪大”，这是治疗外感急性发热的独特指征。除此之外，白虎汤还有其他的几个独特的指征，尤其是在用它治疗慢性病的时候。我们先来回顾经典里的条文，《伤寒论·辨阳明病脉证并治法》：“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢……白虎汤主之。”

何为身重？何为口不仁？何为面垢？我们来看三例宋老师用白虎汤治疗的疑难病，从中学习“白虎汤证抓独法”。

病案一

看似淡漠实则焦虑，抓独症状：“乏力、面色黄肿”。

王某 女 72岁 2018年12月26日初诊。

老太太是由她女儿陪同来门诊的，她进门后一言不发地坐在凳子上，她坐得端端正正，眼里好像全不看诊室里的人。她女儿说老人自从去年10月份开始独居后，就开始出现神清淡漠、严重乏力，连端碗的力气都没有。去年在当地人民医院住院治疗无效，而后又去北大医院神内科检查，检查结果也无明显异常。

刻下：严重乏力，身重。嗜睡，一天睡十余个小时。情绪低沉，怎么也高兴不起来。口干，但喝水少。纳少。大小便调。下肢轻度水肿。舌脉面色：舌短，舌略红；脉沉；面色黄肿，神情淡漠。

这位患者表面看起来是非常典型的淡漠，加上嗜睡、下肢水肿、脉沉几个症状，非常容易得出病在少阴的结论。但是，从她的步态和坐立姿势上去看，老太太步态稳健，坐立时腰杆挺直，并无佝偻蜷缩之态。我们的初步判断和患者的部分表现是不相符合的，我们把脉时都知道“独处藏奸”，这个“独”说的是独特，也就是可疑之处和矛盾之处。那么她到底是什么问题呢？宋老师给开的是下面这张方子：

生石膏30g(先煎) 知母10g 粳米15g 炙甘草6g 生大黄15g(后下) 黄连15g 黄芩15g 生苍术15g 14剂，水煎服。

如此严重的乏力，没有辨为虚证，反倒是辨为阳明湿热，这实在是需要临床大夫另具只眼才能辨别。

宋老师说：“你看她面色黄肿，黄是土之色，水肿是湿这不用说，所以我们用白虎加苍术汤。她看似淡漠其实是焦虑，因为老年人突然开始陌生的城市独居生活，都不知道该怎么生活了，就会胡思乱想。心主神明，所以我们也给她用了大黄黄连泻心汤，我们得首先把她颅腔的压力降下来，这样的病可千万不能补。”

2019年1月9日 复诊时，家属说老太太吃药以后有2天腹泻，继续吃药大便又正常了。特别是自从腹泻以后精神就开始变好了，胃口也好了。近日因吃火锅伤食了，老太太说胸口难受，情绪焦急，失眠（需要针刺治疗才能入睡），经常跟家人说害怕自己得了大病。

这一次老太太依然直立而坐，眼神能够望着大夫，还问了几句关于自己病情的话，她开始能够与人交流了。她面色黄肿减轻，有了一些红润。这一次，宋老师给她用了在“气血水神”讲过治疗神志病的“癫狂梦醒汤加味”，一方面可以开通气机，另一方面还可以消除食积的痰。

2019年1月23日，老太太来复诊时，精神面貌焕然一新。面色红润，早上出门活动一下，中午打个盹，下午还要玩四个小时的牌。晚上睡眠也好多了，不再害怕和担忧了。

病例二

三阳合病的抑郁——抓独症状“身重、面红”

郝某 女 20岁 2016年1月16日初诊。

这位姑娘垂头含胸地坐着，但她的脸却是红赤的。她父亲说孩子长期抑郁，2017年通过抑郁量表测试发现的。记忆力下降，反应迟缓，有自杀倾向，两三天就会有一次抑郁发作。

刻下：身重乏力，双下肢尤其沉重。胸中闷胀，腹部胀满。口干、口苦，能吃东西但无食欲。嗜睡。小便调，大便干结，数日一行。容易出汗，手脚心汗。现因感冒，偶有咳嗽。舌脉面色：舌淡苔薄白；脉沉；面部红赤，鼻翼旁尤甚；双耳红赤；手心红而干瘪。

我们看这位姑娘也抑郁、嗜睡、记忆力减退、脉沉，很像肾精亏虚、肾阳不足。但是我们注意到，她面红耳赤、手心红而干瘪，这又是应该抓独之处了。宋老师给她辨证为：三阳合病，阳明热盛。当时采取了耳尖、大椎放血治疗，这位姑娘面红耳赤的症状就立马改善了，并且胸闷的感觉也随之减轻了。这位患有抑郁症的患者，宋老师也是用了白虎加苍术汤合大黄黄连泻心汤治疗的。

张仲景在《伤寒论·辨阳明病脉证并治法》中写道：“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢……”这位姑娘有明显的腹胀，明显的身重，这都非常符合，还有一个症状就是“口不仁”。宋老师说：“能吃东西但无食欲，其实这也是'口不仁’的表现，不仁就是麻木无感，对美食没感觉了，其实也是口不仁。”

患者于2019年2月27日复诊。患者服药后身重乏力减轻，汗出减少，胸闷腹胀减轻。在整个寒假只发生一次抑郁，以前的痛经也减轻了。开始感觉到口渴、唇燥。大便2日一次，大便干有改善。面部红赤减轻，脉数。宋老师在前方基础上去苍术、加入枳实、厚朴、生晒参和薄荷。宋老师说：“这次给她通通气，用薄荷散一下。”

以上两个案例都表现为严重的乏力、身重，为什么阳明实热证却反倒乏力身重这么严重呢？宋老师说：“乏力我们第一想到的是气虚，这没错儿！那是什么原因导致这么严重的气虚呢？壮火食气，少火生气。火热赤盛对气的消耗是非常厉害的，表现出来的乏力其实是比单纯气虚证的乏力要严重得多的。”

那么身重又是什么缘故呢？宋老师说：“乏力就容易感到身重，还有一个原因就是湿邪，气虚以后人体对水液代谢的能力就减弱了，更容易感受湿邪或者内生湿邪。临床上往往表现身体困重，主观感觉身体难于伸展和活动，所以我们加了苍术去燥湿。”

病例三

肌萎缩侧索硬化症——抓独症状“多饮多食、额头黑”

王某 女 55岁 2016年1月16日初诊。

这位阿姨进门以后吱吱唔唔地表达症状，虽然我们听不懂，但她是思路很清楚的。家人说她去年年3月开始嗓子有异物感，发音不清。而后进行性加重，吞咽困难。9月底在北医三院确认为肌萎缩侧索硬化症。去年发现她患有焦虑症。

刻下：乏力身重。口唇干燥，口渴引饮。睡觉时容易牙龈出血。消谷善饥，每天6顿饭，还要吃两个鸡蛋、海参、一袋牛奶、蛋白粉。咳嗽有痰。小便淡黄，大便干。容易出汗。双下肢发凉。不能自行伸舌。舌脉面色：舌暗苔白厚，舌根青紫；脉沉紧。面色灰黑如垢，前额尤甚。

肌萎缩侧索硬化症属于非常疑难的疾病了，连伟大的物理学家霍金也深受其累。

我们来分析一下，牙龈出血、口渴引饮、消谷善饥都是阳明实热的表征，还有一个可以用来抓独的症状就是前额灰黑、面色如垢。宋老师说：“她是典型的胃强脾弱，那么治疗上就该扶脾抑胃。运动神经元病和肌萎缩侧索硬化症都有督脉阳气不利，而且一般在脊柱上能找到病灶点，我们就可以配合艾灸治疗。

初诊的处方如下：葛根90g 生麻黄6g 桂枝15g 生白芍30g 炮附片10g(先煎久煎) 茯苓30g 炒薏苡仁30g 蜈蚣3条 生石膏30g(先煎) 知母10g 生大黄15g(后下) 黄连15g 炙甘草15g 14剂，水煎服。

患者二诊时乏力明显改善，感觉身体轻利了许多。牙龈出血改善。咳嗽减少，痰亦减少。双下肢发凉的也有所减轻。大便好转。夜里2-3点出汗。面色较前好转；舌红苔厚；脉沉细弱。效不更方，继续服用14剂。

2019年3月6日，患者复诊时面色较前改善，前额的灰黑减轻了许多，面色能见些许红润之色。消谷善饥消，纳少。宋老师这一次用了他治疗水饮的经验方——神效五苓散。我们期待着这位患者下一次的反馈！

我们回顾以上三个案例，就会发现，白虎汤证的”抓独症状“可以多半从头面找。我们回顾足阳明胃经的循行：“ 胃足阳明之脉，起于鼻……下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，……循颊车，上耳前……至额颅；其支者……循喉咙……属胃，络脾。”我们回过头来看，鼻翼红赤、牙龈出血、口唇干燥、双耳红赤、前额灰黑、吞咽困难等等症状，其机理就不言而喻了。

三、刘渡舟讲白虎汤

白虎汤治热在阳明气分，气分有热，则必伤津，故证见口渴引饮，大热汗出，脉洪大等证。因其人大便不秘，故不叫腑实证，又不见头痛恶寒，所以也不称经表证，而叫阳明病热证为宜。白虎汤若加人参，则叫白虎加人参汤，是治疗阳明热盛而气阴两伤之证。例如:大烦渴而欲饮水数升，口燥渴而背微恶寒，或大汗烦渴而时时恶风等证。竹叶石膏汤，是白虎汤的变方，治疗热病后期，形体赢瘦，虚烦少气，气逆欲吐，而不能饮食等证。

白虎汤

【药物组成】

知母六两 石膏(碎)一升 甘草(炙)二两 粳米六合

【煎服法】

上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

【适应证】

此方治疗热邪充斥表里，一身大热，汗出而口渴欲饮，心烦，甚或谵语，神昏遗尿，或腹满身重，或身发热而四肢厥冷，舌质红绛，舌燥苔黄，脉洪大充盈，或滑数任按。

【原文】

伤寒脉浮，发热无汗，其表不解,不可与白虎汤(170)

伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。(176)

三阳合病，腹满身重，难医转侧，口不仁面垢，瞻语遗尿，发汗则瞻语甚，下之者客上生，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。（219）

伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。(350)

【方义】

石膏辛甘大寒，能清阳明气分之热，量大力专，故为主药;知母苦寒而润，滋肺肾之阴而生津液，又能助石膏而清火热之邪;炙甘草补中益气;粳米养胃以滋化源，且制知母、石膏之悍而保胃气于中。

【选注】

柯韵伯:“白虎汤乃土中泻火而生津液之上剂也。石膏大寒，寒能胜热，味甘归脾，性沉而主降，已备秋金之体; 色白通肺，质重而含津，已具生水之用。知母气寒主降，味辛能润，泄肺火而润肾燥，滋肺金生水之源。甘草土中泻火，缓寒药之寒，用为舟楫，沉降之性，始得留连于胃。粳米稼穑作甘，培形气而生津血，用以奠安中官，阴寒之品，无伤脾损胃之虑矣。饮入于胃，输脾归肺，水津四布，烦渴可除也。”

【按语】

白虎汤善清气分之热而效如桴鼓，无论伤寒还是温病，凡邪热不解，而大烦渴、脉洪大者，皆可任用。石膏为白虎汤的主药，其量应因证因时而增损。余师愚在《疫疹一得》中，用石膏达二斤之多。清代的江笔花、近代的张锡纯都以重用石膏而著称。但石膏如果用之不当，也会带来不良的后果。如“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解”，就不可以用白虎汤治疗。由此来看，用白虎汤用于烦渴一证，应予注意。

【方歌】

白虎烦渴用石膏，大热汗出脉滔滔；

知粳甘草四药足，清气生津润枯焦。

医案选录

江阴缪姓女，予族侄子良妇也。

自江阴来上海，居小西门寓所。

偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤:

桂枝二钱，芍药三钱

甘草一钱，生姜二片，大枣三枚

汗出，头痛差，寒热亦止。

不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤:

生石膏八钱，知母五钱

生草三钱，粳米一撮

服后，病如故。

次日，又服白虎汤。孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。

又增重药量为:

石膏二两，知母一两

生草五钱，粳米二杯

并加鲜生地二两，天花粉一两

大小蓟各五钱，丹皮五钱

令以大锅煎汁，口渴即饮。

共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。尽剂后，烦躁亦安，口渴大减。翌日停服，至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中令其子取自来水饮之，尽一桶。因思此证乍发乍止，发则加剧，热又不退，证大可疑。

适余子湘人在，日: 论证情，确系白虎，其势盛，利用药亦宜加重，第就白虎汤原方，加石膏至八两，余仍其旧，仍以大锅煎汁冷饮。服后，大汗如注，湿透衣襟，诸恙悉除，不复发。

（摘《经方实验录》）

白虎加人参汤

【药物组成】

知母六两 石膏(碎、绵裹)一斤 甘草(炙)二两 粳米六合 人参三两

【煎服法】

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

【适应证】

凡白虎汤证而又有大渴，饮水不解，或时时恶风，或舌燥而背微恶寒，脉大而按之中空无力。

【原文】

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。(26)

伤寒若吐若下后，七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（168）

伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(169)

伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与《白虎汤》。

渴欲饮水，无表证者，《白虎加人参汤》主之。（170）

若渴欲饮水，口干舌燥者，《白虎加人参汤》主之。（222）

【方义】

白虎汤清阳明气分之热，加人参益气生津。此方为阳明气阴两伤而热盛不解者设。

【选注】

曹颖甫:“方用石膏、知母以除烦，生甘草、粳米加人参以止渴，此白虎汤加人参之旨也。”

【按语】

本方为白虎汤加人参。《本经》云:人参“补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸”。而五脏则属阴，反映了人参有补脏阴的作用。人参又能益脾肺之气，气足则津生，故加人参止渴生津，又能益气保元。本方有“背微恶寒”一证，应与少阴病的“背恶寒” 加以鉴别。一是“口中燥”，一是“口中和”。口中燥者，属白虎加人参汤证。

【方歌】

白虎加参气阴伤，烦渴脉大饮水浆；

汗出过多脉成芤，背微恶寒舌焦黄。

医案选录

从军王武经病，始呕吐，俄为医者下之，已八九日，而内外发热。予诊之曰: 当行白虎加人参汤。或云既吐复下，是里虚矣，白虎可行乎?予曰: 仲景云见太阳篇二十八证，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热者，白虎加人参汤，证相当也。

盖吐者，为其热在胃脘，而脉致令虚大，三投而愈。

（摘《伤寒九十论》）

竹叶石膏汤

【药物组成】

竹叶两把 石膏一斤 半夏(洗) 半升 麦门冬(去心)一升 人参二两 甘草(炙)二两 粳米半升

【煎服法】

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟汤成，去米，温服一升，日三服。

【适应证】

热病后期，往往出现气阴两伤，形体消瘦，身热多汗，口渴喜饮，虚烦少气，不思饮食，气逆欲吐等证。其人舌红，或干瘦少苔，脉则虚数无力。

【原文】

伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。（397）

【方义】

竹叶甘淡而寒，凌冬不凋，秉阴气而生，能使水津上奉，导虚热以下行;石膏辛寒，清热生津。二药配伍，则清热除烦而又生津。人参益气以生津，炙草补中而扶虚，两药配伍，则补中益气，以扶正虚。麦冬甘寒，而能大滋胃液，半夏辛润能降逆止呕，二药相反相成，既能行麦冬之滞，又能治胃逆之吐。粳米平补而滋胃气，使其清热而不伤胃，补虚而不留邪。

【选注】

《医宗金鉴》:“是方也，即白虎汤去知母加人参、麦冬、半夏、竹叶也。以大寒之剂易为清补之方，此仲景白虎变方也。经曰: 形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。故用人参、粳米补形气也;佐竹叶、石膏清胃热也;加麦冬生津，半夏降逆，更逐痰饮。甘草补中，且以调和诸药也。

钱潢:“竹叶性寒而止烦热，石膏入阳明而清胃热，半夏蠲饮而止呕吐，人参补病后之虚，同麦冬而大添胃中之津液。又恐寒凉损胃，故用甘草和之，而又以粳米助其胃气也。”

【按语】

本方系白虎汤加减而成。古人用方贵在化裁，以曲应病情之变。考白虎汤以清热为主，生津为辅。而此方则以补益气阴为主，清热为辅。何以见之?

两方用石膏则一，唯此方用麦冬而不用知母，彼则用知母而不用麦冬。麦冬功专补液，而知母则以清热为长。况麦冬又配半夏，降逆以止呕，竹叶配石膏，清热以除烦，故又不同于白虎汤之剂。此外，竹叶应以鲜者为佳。

根据临证观察，有多数妇女患急性化脓性乳腺炎，或自行破责，或手术排脓后，而发热持续不退，神倦心烦，不思饮食，恶心欲吐，舌红无苔，脉数无力等，虽用多种抗生素治疗无效，反使病情加重。

此时，若投以竹叶石膏汤则往往有效。因为足阳明之脉，“其直者从缺盆下乳内廉”，故乳腺炎破溃，累及阳明气阴两伤而使用本方实为理想。

本方擅清余热，更益气津，是值得推荐的一张方子。

【方歌】

竹叶石膏气阴伤，病后虚赢呕逆方;

不欲饮食参草麦，粳叶石膏半夏匡。

医案选录

张某，女，25 岁，昌黎县人。

患乳腺炎已做手术，而发热至38.5,高则39.5。西医认为炎症所发，乃用各种抗菌药，皆无效可言。又用“安乃近”注射液，汗出甚多，而发热暂退，旋又上升。因几经发汗，而身体虚贏不堪，且呕吐不欲饮食，心烦，头晕，肢体震颤，口中干涸。余诊其脉，数软无力，舌质红而苔白黄。

余问主治医李君: 此何病耶?答曰: 恐为败血病。然余认为气阴两伤，胃中津液竭乏，故尔发生虚烦呕逆。

方用:

生石膏30克，麦冬25克，

炙甘草10克，半夏10克

粳米15 克，竹叶10克，党参10克

此方共服四剂，则热退呕止，而能饮食，其病因之而愈。