经方瓜蒌桂枝汤方证及天花粉药证研究

张仲景

桂枝（三两）芍药（三两）生姜（三两）大枣（十二枚）甘草（二两）栝楼根（二两）。

上六味，以水九升，煮取三升，去滓，分温三服，取微似汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。

【药证】

栝楼根

瓜蒌

栝楼根：治血凝而渴或口黏、身体强者。其在内为渴，在外为强。葛根主项背之强，瓜蒌主身体之强，解在外者也。故柴胡桂枝干姜汤用治胸胁满微结。项背者，表也，太阳也，故桂枝加葛根汤治项背强几几。

栝楼根又名天花粉。桂枝汤本身没有治疗“身体强”的作用，为何加用栝楼根以后就能治疗痉病呢？课本上的解释是津液不足不能荣养筋脉所以挛急而痉，而天花粉具有养阴生津的作用所以能治疗痉病。但这样的解释实在是牵强过度，且不说桂枝汤证能导致津液虚到经脉拘挛的程度令人难以理解，就是养阴生津的药物也有很多，麦冬、生地、玄参等都养阴生津，怎么就没有用到这里呢？更何况，如果是因为津亏而导致的筋脉拘挛，那应该是大承气汤急下存阴才对，再不济也得是增液承气汤证，怎么会加到桂枝汤里呢？所以这里不得不思考。

事实上，认为瓜蒌根养阴生津，是从《伤寒杂病论》的条文中逆推出来的。小柴胡汤证后的加减法中有“若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两”；柴胡桂枝干姜汤证中有“渴而不呕”，方中有栝楼根四两；瓜蒌瞿麦丸证中有“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之”，有栝楼根二两；牡蛎泽泻散证“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”，有瓜蒌根与其他药物等分，但无渴。综上可以看出，经方中有栝楼根的方证除牡蛎泽泻散外，确实都是把渴作为瓜蒌根的主证的，但问题的关键是瓜蒌根治渴的机理一定是养阴生津吗？瓜蒌根与全瓜蒌来源于同一植物，瓜蒌的作用是化痰开胸散结，经方中瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤用于治疗胸痹喘息咳唾也利用瓜蒌的这一作用，并不涉及养阴生津。与瓜蒌来源于同一植物的天花粉，就因为治渴就将认为其养阴生津，也太过主观了。事实上，天花粉还一直被认为是治疗燥痰的专药，也认为其有消肿排脓的作用，此二者与养阴生津关系不大，倒与化痰散结，活血有一定联系，而化痰散结活血则与全瓜蒌的作用相类似了。

综上分析，结合天花粉治疗身体强，我们可以得出结论，瓜蒌根主治的是血脉凝结，刺激筋膜系统而导致身体强，从瓜蒌桂枝汤证中有“脉反沉迟”也可得出此结论，因沉主里，迟主血滞。瓜蒌根主血滞，也才能与其消肿排脓的主治吻合。至于治渴，是因为在经方体系中，消渴与淋病均与血滞有关，观猪苓汤证即可明其意。使用瓜蒌根的方剂，同时存在渴与小便不利的尤其多见，如瓜蒌瞿麦丸证、柴胡桂枝干姜汤证等。

栝楼根治血凝，在内则为渴，在外则为强。

人参治血凝，在内则为心下痞硬，在外则为痛。

无论桂枝瓜蒌，若血凝结，则脉沉迟。

【方能】治桂枝汤证而渴者；身体强脉反沉迟者；发热汗出四肢拘急者。

桂枝汤证而渴者，是在内之血凝，瓜蒌治血凝，在内则渴。可见脉浮弱而数。

“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉。栝蒌桂枝汤主之”

本为桂枝汤证，若身体强，是有凝血在外，凝血刺激而身体强，因凝血刺激，气不得外达，所以身体强。以瓜蒌根逐凝血，凝血去则表气运行无阻滞，配以桂枝汤治气上冲则太阳病与身体强皆愈。这说明，任何类似太阳证的表现，若同时存在病理产物的凝结阻滞时，均需桂枝汤配伍适当的清除病理产物的药物方可治愈。栝楼根所治凝血之证，在外则为强，在内则为渴，此为在外者也。

发热汗出四肢拘急者，亦是桂枝汤证而身体强急的一种。

【腹证】

1、类桂枝汤腹证。

【脉】

桂枝汤证而渴者脉浮弱数

桂枝汤证而身体强者脉沉迟。

【方用】

1、桂枝汤证，脉弱而易疲劳，气虽弱而阳上浮，处于既疲劳又亢奋的状态，面色红，易激动，入睡困难者。即内经所谓“阳气者，烦劳则张”。

2、桂枝汤证而渴，但又非大渴引饮的烦渴者。

3、有桂枝汤证，发热、汗出，四肢拘急，无附子证者。

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【说明及排除性指征】

1、发汗后，身疼痛，脉沉迟，为桂枝新加汤之证，与本方鉴别的地方是新加汤有心下痞硬，身疼痛而不强急。

2、桂枝汤证而发热、汗出，四肢拘急者，是桂枝加附子汤证，若无附子腹证，为本方证。

3、桂枝汤证而渴者，需与石膏证鉴别。石膏证大渴而烦。