『伤寒验案』《伤寒论》药物煎法

煎法，即对药物的煎煮方法。是理法方药的重要环节，为历代医家所重视。如徐灵胎谓：“煎煮之法，最宜深讲，药之效与不效，全在乎此。” 张仲景论煎服法独具匠心，如先下入煎、后下入煎、分煎合服、煎煮丸药、麻沸汤渍、去滓重煎、米熟汤成、加酒同煎、加蜜同煎等法。煎煮之法与药效关系密切，值得深入研究。先下入煎在《伤寒论》中，使用解表发汗峻药时，常常用先煎去沫之法。如此煎煮，既可消散其升散温燥之气，以防过汗亡阳，又可缓辛温峻烈之性，以免药后心烦。其次，对于质地致密、板滞黏腻之品，亦用先煎之法。诸如栝蒌、葛根等药，均需先煎以取尽其味。凡此类药物，每嘱患者，在煎煮之前先用冷水浸泡20～30分钟，更能煎出其有效成分。此类煎法有22个方，如麻黄汤以及含有麻黄的方剂，均先煎麻黄；葛根汤及含葛根的方剂，先煎葛根；茵陈汤中先煎茵陈等。先煎者多为主药，其意久煎出汁，使药味浓厚，以更好地发挥功能。麻黄先煎去沫，可以减去沫中杂质带来的其他作用。《伤寒论》中用麻黄的方剂共有7首，此7方用麻黄虽皆是先煎，但先煎之中还略有差别：一是麻黄汤、葛根汤、小青龙汤等，都是“先煎麻黄，减二升，去上沫”；二是桂枝麻黄各半汤，麻黄升麻汤等，都是“先煮麻黄一两沸，去上沫”；三是麻黄连轺赤小豆汤中“先煎麻黄再沸，去上沫”。由此可见，麻黄在不同方剂中的煎煮时间是不一样的，也就是说对于不同的病症，张仲景采取了不同煎法以使药物达到最好的疗效。后下入煎针对不同药物性味的特点，根据病情使用后下入煎法。如桂枝既有解肌散风，调和营卫之功，又有温通经脉，温阳散寒之用，若用于外感表证，当另包后下，以取其辛香走窜之气味。如桂枝人参汤方后注云；“上五味，以水九升，先煮四味，取五升，肉桂更煮，取三升”本方先煮人参四味，取其温中散寒、补脾益气的功用，后下桂枝，使其发表出邪，而不受人参、干姜的羁绊，否则五药同煎，则变桂枝芳香走表为温里通阳之用，就达不到表里两解的目的。再如大黄，多数情况是与他药同煎，取其味厚力雄，以行破结化瘀之用，诸如茵陈蒿汤，抵当汤中之大黄。而大承气汤和柴胡加龙骨牡蛎汤中之大黄，却后下入煎，如此取其苦寒之气，以清热导滞，推陈致新，清泻阳明之邪热。又如栀子豉汤中的豆豉，通脉四逆加猪胆汁汤中的猪胆汁，黄连阿胶汤的鸡子黄和阿胶，小建中汤的饴糖等，均为后下或冲服、烊化。因这些药物久煎容易破坏有效成分，减低药效，或者不需煎煮，放入汤液中微加搅匀，令其溶化即可，以便更好地发挥药效。分煎合服将一个方中的药物酌情分煎，最后将诸药液合而服之。如附子泻心汤，煎附子取其味厚重浊下行之性，意在温补肾阳而固表实卫；另渍三黄，取其气薄清轻上行之用，意在宣泄郁热而消满除痞。如此煎煮，上可清热开郁，下可温阳实卫，寒热并用，相济不悖，可谓寒热异其性，生熟异其味，药虽同行，气味温凉殊途而功效各奏。张仲景用药之妙，其方之精如此。煎煮丸药对一些性味峻烈之品，张仲景不但根据病情改汤为丸，而且常用煮丸之法，可使峻药缓行，以攻为和，这样既可使药物缓缓发挥作用，又不致于因药物过猛过急而出现伤正留邪之弊。如实热结胸偏上，病势偏缓者，张仲景在力大用猛的大陷胸汤内，加入白蜜、杏仁、葶苈子等制成丸剂，煎煮顿服，取“丸者，缓也”之意。再如抵当丸，“上四味，捣分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之”为取峻药缓攻之义。麻沸汤渍麻沸汤即滚开水。因水刚开时，水面有水泡如麻子大，故取名麻沸汤。用开水浸泡药物，搅拌后去滓饮汤，谓之麻沸汤渍法。大黄黄连泻心汤是治疗胃脘部堵痞塞、按之柔软属气痞的有效方剂，张仲景在方后注曰：“上二味，以麻沸二升渍之，须臾，绞去滓，分温服”。用麻沸汤渍之是因为大黄、黄连气厚味重，长时间煎煮后，多走肠胃而具泻下作用，故本方不用煎煮之法，而以滚开的沸水浸泡少顷，绞汁即饮，这种特殊煎法所得汤剂就能达到取其气、薄其味而除上部无形邪热之目的，治疗火气痞。而在《金匮要略》中大黄黄连泻心汤则煎煮顿服，取其味厚力雄，清泄血分之邪热，治疗吐血。张仲景在使用附子泻心汤治疗“心下痞，而复恶寒汗出者”时，将“三黄”用麻沸汤二升渍之，以清泻上部之邪热而达到结散痞消；再将附子“别煮取汁”而发挥温经固表之功。去滓重煎本法先将药物煎煮时许，然后去滓再煎浓缩取服。大凡和解之济，诸药之性味有或辛或苦或甘之不同，作用又有或开或降或缓之区别，其效应有或取其味与气之差别。若以常法煎煮，则难免因性味不均而影响疗效。使用去滓重煎法，则使诸药性味均和，作用协调，能达到和解之用，从而提高疗效。正如陈修园所说；“去滓重煎，有其能。”半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤均属和解剂，分别用于和中降逆消痞、和胃消中、消痞止利、和胃降逆、散水消痞。方后注曰：“以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升”，云“去滓再煎”者，就是使用浓缩法减少药物的体积，让患者服药量不致过多，其目的在于使“三泻心汤”和阴阳、顺升降、调虚实之功卓著。药性和合，不偏不烈，更适合于半表半里、升降失司、寒热错杂之证。米熟汤成白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤等，这些方后均注有“米熟成”。米熟则汤成，目的在于取粳米甘平之性，在补养脾胃肺阴的同时，缓方中其他药物的寒降之性，使药性在中上焦持久地发挥治疗效用。由于粳米是药食两用、以食为主的性能，属多数药房、药店配方“断档”饮片，医师处方、药师配方时只是告知病家或患者从自家的米袋中抓出“一撮”放在其他药中一起煎煮。在处方或配方有粳米的处方时，“抓一撮大米放入”成了医师或药师们的“口头禅”，很少有医师或药师告知病家或患者“米熟汤成”这个煎煮的“度”。加酒同煎酒乃水谷精悍之气也，有通心阳利血脉之功。因其性剽悍滑疾而不易入于血脉，故用其煎药时需加入一倍之水，以变悍为柔而减其滑疾之性。如炙甘草汤，原方要求以清酒七升，水八升，同煎。佐清酒同煎目的在于借酒行气血、通经络、和阴阳，助行药势、宣痹通阳。尤其在补阴剂或气血双补剂中加酒能够通行药性，达到补而不滞之目的。炙甘草汤是治疗气虚血少之脉结代、心动悸的常用方剂，在煎药的同时加入清酒，不独增强通心阳、推动血行之作用，而且还使诸养阴药滋腻之性得清酒而消除。此外，酒还是一种很好的溶媒，加酒同煎，方剂中的有效成分能够最大限度溶出。因酒味芳香，易于走散挥发，故当以酒后下为宜，而且煎沸时间不宜过长。此外，书中还提到苦酒煮沸之法，古之苦酒，即今之米醋，因其性味酸涩，故有消肿敛疮，活血化瘀之功。少阴病，邪从热化而见咽中生疮不能言语者，张仲景用半夏、鸡子清纳于苦酒中，煮沸去滓含咽，以行米醋消肿敛疮之功。加蜜同煎陷胸丸，以白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。张仲景在方中加蜜之目的有四：一是为了缓和陷胸丸的峻烈药性变峻下为缓攻；二是取其和中之效，顾护胃气；三是取其甘润缓急之功，辅佐主药发挥作用；四是取甘以矫味。《本草纲目》云：“蜜，其入药之功有五，清热也、补中也、解毒也、润燥也、止痛也”“和百药而与甘草同功”“和营卫、润五脏、通三焦、润脾胃”。今天有些医师在处方时往往舍蜜不入，使方剂疗效不能尽最大限度发挥，甚为遗憾。其他还有很多例子，如浸渍法、急煎法、久煎法、烊化、兑冲等，在溶剂的选择上又有清水、涝水、甘澜水、清浆水、泉水、井花水、东流水等的分别，此外还有煎煮火候的讲究。张仲景当年写书时尚无纸张，故《伤寒论》中语言比较简练，但是为何在煎煮法上，张仲景花如此之多笔墨？由此可见煎煮法之重要性。由于现代科技的发展，以及人们生活节奏的加快，古老的中药煎煮法似乎已经过时了。现在通常都是用机器煎煮，虽然省事省时，但是药物都是一股脑地投下去了，先煎、久煎和后下的不同效果就很难体现了。也有患者在自己家中煎煮，这样虽然能够区分先煎、久煎和后下，但是即便是先煎，如上所述，也是有差别的，这种差别恐怕很少有患者能够掌握。今人为了省事，煎煮中药时大都一概等同视之，中医的现代化不是这个样子的，虽然煎煮省事了，但是中药的效果却大大降低了，中医的疗效也就无从保证了。若欲治病，当深究药物之煎法，如此才能助汤剂洗涤五脏六腑、开通经脉、理导阴阳、破散邪气、润泽枯槁、悦人皮肤、益人气血。