肱骨近端骨折是创伤骨科最常见的骨折之一，大多数肱骨近端骨折是老年人低能量的骨质疏松性骨折。尽管绝大多数肱骨近端骨折可以保守治疗，但仍有10-15%的骨折需要手术治疗，手术治疗的方式包括切开复位钢板固定、闭合复位髓内钉内固定、以及关节置换等。需要根据患者的身体状况、自身认知、心理预期、骨折类型等决定治疗方式。ERAS理念的引入，为肱骨近端骨折的诊治提供了更全面的平台，以患者为中心全面优化围手术期的各个环节，并形成完整路径，也为诊疗方法的选择和优化提供了更为明确的导向和标准。因此，经全国创伤骨科专家代表讨论，在循证医学基础上，以ERAS理念为指导，特制定本共识。共识针对肱骨近端骨折术前、术中、术后的处理给出了23条优化的推荐意见，并对各专家就推荐意见进行问卷调查，得出“推荐率”和“强烈推荐率”。在ERAS理念下，以病人为中心，旨在减少患者生理和心理应激，使患者更好、更快、更安全的康复该共识适用于行择期手术治疗的成年新鲜肱骨近端骨折(手术距伤后3周内)患者。【推荐】对合并肩关节脱位的肱骨近端大结节（NEER 分型2部分骨折）骨折，术前CT检查，除外科颈区域骨折，急诊麻醉下进行复位、创伤肩支具制动（专家推荐率：100%；强烈推荐率：76.2%）。【推荐】肱骨近端骨折患者术前镇痛首选口服对乙酰氨基酚或NSAIDs类药物，效果不佳时可以加用口服阿片类药物（专家推荐率：100%；强烈推荐率：73.8%）。【推荐】采用多元化、多模式的方式进行术前宣教。（专家推荐率：100%；强烈推荐率：83.8%）【推荐】在入院24 h内对患者完成营养筛查，并对有营养风险的患者进行营养干预。（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：55.9%）【推荐】对多数择期手术的糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8～10.0 mmol/L。【推荐】对于肱骨近端骨折择期手术患者，围手术期给予多种物理方法进行消肿处理。（专家推荐率：98.5%；强烈推荐率：80.9%）【推荐】择期手术患者可于术前2 h进食清饮料，术前6 h进食淀粉类食物或乳制品。（专家推荐率：100%；强烈推荐率：76.5%）【推荐】肱骨近端骨折手术不推荐术前常规导尿（专家推荐率：100%；强烈推荐率：78.6%）。【推荐】对于需置人内植物或关节置换的肱骨近端骨折患者，建议围手术期预防性使用第一、二代头孢菌素预防感染。（专家推荐率：97.1%；强烈推荐率：73.5%）【推荐】麻醉推荐采取区域阻滞复合全身麻醉的方法，选择药物避免加重老年患者全身脏器功能障碍，并注意加强监护（专家推荐率：100%；强烈推荐率：71.4%）。【推荐】肱骨近端骨折应注意适度的降低血压以减少术中失血，但老年多合并症患者应注意维持血流动力学稳定以避免组织器官灌注不足（专家推荐率：100%；强烈推荐率：61.9%）。【推荐】实施目标导向性液体管理策略，全身麻醉期间可预防性给予血管活性药物，防止液体过负荷（专家推荐率：100%；强烈推荐率：69.1%）。【推荐】肱骨近端骨折尤其是老年患者不建议术中控制性降压过低，可以应用术中血液回输及氨甲环酸。术中查HGB＜80g/L建议输异体血（专家推荐率：100%；强烈推荐率：73.8%）。【推荐】肱骨近端骨折患者应加强术中体温监测，并采取多种措施维持核心温度在36℃以上（专家推荐率：100%；强烈推荐率：76.2%）。【推荐】肱骨近端骨折分型建议应用Neer 分型（专家推荐率：100%；强烈推荐率：83.3%）。应基于骨折形态，骨质量，患者生理和心理状态等相关因素选择手术方案。【推荐】内固定材料可根据骨折类型、骨密度等选择钢板或髓内钉；对于难以复位或固定的老年骨质疏松患者，4部分骨折（及骨折脱位），存在严重骨质疏松的3部分骨折，劈裂型骨折和解剖颈骨折则选择人工肩关节置换，若合并肩袖损伤时建议反式肩关节置换（专家推荐率：100%；强烈推荐率：71.4%）。图1 65岁女性，肱骨近端外展嵌插4部分骨折，行切开复位异体腓骨植骨钢板固定。图2 77岁女性，肱骨近端4部分骨折，合并肱骨头劈裂，行人工肱骨头置换术图3 75岁女性，肱骨近端4部分骨折，大结节粉碎，薄片，术中发现肩袖损伤，行反式肩关节置换术，术后肩关节功能恢复良好。【推荐】不安置引流管指征：①采用微创操作技术（MIPPO及髓内钉）；②出血少。安置引流管指征：①经胸肌三角肌入路，锁定钢板固定或肩关节置换；②创面渗血明显（专家推荐率：100%；强烈推荐率：71.4%）。【推荐】手术切口采用单纯间断、逐层缝合（专家推荐率：100%；强烈推荐率：76.2%）。【推荐】患者术后一旦清醒即可经口摄人无渣饮品，如无不良反应，1-2 h后即可恢复正常饮食。【推荐】患者术后无需去枕平卧，可采取半卧位，术后清醒即可下地活动。创伤肩支具制动。【推荐】肱骨近端骨折患者的术后镇痛推荐使用区域阻滞联合规律“背景剂量”的NSAIDs类药物，必要时可使用静脉自控镇痛泵或外周神经阻滞自控镇痛泵（专家推荐率：100%；强烈推荐率：78.6%）。【推荐】所有患者均应在手术结束前30min给予预防性止吐药物。（专家推荐率：97%；强烈推荐率：47.8%）【推荐】肱骨近端骨折固定稳定的患者，术后应尽早开始康复锻炼。康复锻炼有助于更好恢复上肢功能（专家推荐率：100%；强烈推荐率：92.9%）。【推荐】制定切实可行的出院标准，并对患者进行至少6个月规律随访（专家推荐率：100%；强烈推荐率：83.3%）。
摘自《中华创伤骨科杂志》2020年3月 第22卷 第3期。通讯作者：吴新宝，裴福兴，余斌。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
