索诺声课堂 | 超声引导锁骨下臂丛阻滞——肋锁间隙入路、喙突旁锁骨下（经典）入路、锁骨后入路

本文部分内容参考自：

1.上海交通大学出版社出版的《超声引导下的神经阻滞技术》，王爱忠 范坤 赵达强 主编，江伟 审阅；

2.《神超达人》系列网络课程（现已推出课程总结书作《超声引导区域麻醉解剖与实践》，点击进入官方购买链接）。

1.解剖

锁骨上部臂丛干分出的6股神经沿腋动脉向外向下移行，各神经束最初位于腋动脉第一段的后外侧，之后在胸小肌深面（腋动脉第二段）分开分布，外侧束保持在外侧继续走形，后束和内侧束则从后方绕过动脉，分别在腋动脉后方和内侧继续走形。锁骨下阻滞即位于此水平。

【适应证】

适用于上臂至指尖手术的麻醉和镇痛，上臂手术涉及内侧区域时，应联合肋间臂神经阻滞。

2.超声引导锁骨下臂丛阻滞

2.1 肋锁间隙入路

【超声扫查】

-患者体位：平卧位，患侧手臂贴体并自然放平，头略微转向健侧

-探头类型：高频线阵探头

-体表标志：锁骨中点

-扫查方法：

超声探头置于锁骨下缘中外1/3处，可获得胸大肌、锁骨下肌、腋动/静脉图像，以及位于腋动脉外侧的臂丛各束（外侧束、后束和内侧束分别位于腋动脉的外上侧、外侧和外下侧）。

图像来源：《神超达人》系列网络课程

探头继续向足侧移动，可见头静脉汇入腋静脉，此处开始臂丛分开围绕腋动脉分布。

图像来源：《神超达人》系列网络课程

2.2 喙突旁锁骨下入路（经典入路）

【超声扫查】

-患者体位：仰卧位，上臂伸直，内收

-探头类型：高频线阵探头

-体表解剖标志：锁骨中点

-扫查方法：

探头置于锁骨中点下、外侧1~2cm处，即锁骨胸大肌三角沟处，一端指向头部，一端指向患侧足，可见胸大肌、胸小肌深面为神经血管丛，腋动脉位于头侧，腋静脉位于尾侧，臂丛各束呈高回声围绕腋动脉分布。

动静脉之间、动脉外上方、后方分别为臂丛内侧束、外侧束和后束。

2.3 锁骨后入路

【超声扫查】

经锁骨后入路阻滞的臂丛位置与喙突旁锁骨下臂丛神经阻滞其实是基本相同的入路，探头mark点置于锁骨，尾端朝向腋窝。

不同在于：针穿过锁骨，由锁骨深面穿到后束深面。

图像来源：Luftig J, Mantuani D, Herring A A, et al. Ultrasound-guided retroclavicular approach infraclavicular brachial plexus block for upper extremity emergency procedures.[J]. American Journal of Emergency Medicine, 2017, 35(5).

【喙突旁入路&锁骨后入路对比】

图像来源：Luftig J, Mantuani D, Herring A A, et al. Ultrasound-guided retroclavicular approach infraclavicular brachial plexus block for upper extremity emergency procedures.[J]. American Journal of Emergency Medicine, 2017, 35(5).

锁骨后入路由于进针角度与探头平行，因此穿刺针显影更加清晰，而且进针路径更短，大大降低了阻滞起效时间、阻滞不全发生率和穿刺相关风险。因此超声引导锁骨后臂丛阻滞是值得学习和推广的技术。