非法施工脚下拆台，记21005次列车03年浙赣线脱轨重大事故
参考资料：中国铁道出版社，铁道部安全监察司编《2003年铁路行车事故案例》
2003年9月17日上午，一列货物列车正以每小时60千米的时速行驶在南昌铁路局南昌工务段所管的浙赣线温家圳（位于江西省南昌市进贤县温圳镇的五等车站）至向塘（位于江西省南昌市南昌县向塘镇的一等车站）区间段正线下行线上（行驶方向为向塘站），该列车编组车厢53辆（混编着敞车和棚车），总重3544吨，换长69.8，由配属于南昌铁路局向塘机务段的东风4B型内燃机车DF4-9126号车（资阳机车厂造）担当本务机车负责牵引。
资阳机车厂生产的东风4B型内燃机车
当天，南昌铁路局南昌工务段梁家渡工区正利用列车行进间隔对梁家渡区段的浙赣线进行抽换轨枕的作业。作业从7时整开始进行，当接近9时的时候作业至浙赣线下行正线K559+190处（此处已经离梁家渡铁路桥不远）时，参加作业的农民工为图省事使用起道机将铁轨抬起，连续换下了线路下的若干条轨枕准备一并更换并捣实（按照规定最多连续抽出2根旧轨枕，但实际上抽出的轨枕数目远高于2根），自打7时整开工的时候他们就是这么干的，到8时整的时候作为南昌工务段温家圳至向塘区间段施工的梁家渡工区工长黄某到场察看的时候发现了工人们如此的违章施工，对作为现场施工负责人的梁家渡线路工区线路工陈X提出“这样做不行，不能这么干下去”，但陈某对此阳奉阴违，嘴巴上答应着，但根本没有任何的实际行动，因此施工依旧在违规的状态下进行。
2名工人正在使用起道机进行起道作业
抽换轨枕作业现场
时56分，工长黄某得知21005次将在9时02分正线通过施工线路区域，当即下令停止作业离开线路，所有施工人员在8时59分携带施工设备和工具全部离开线路待避21005次列车。
9时02分，当21005次列车以每小时60千米的速度（规定的施工路段的通过限速时速为每小时45千米，但当天的施工未报运输部门审批，施工地段也没有设置明显的慢行和限速标志）行进至浙赣线温家圳至向塘区间段下行正线K559+190处时，位于列车机后第27位车厢突然“跳”了一下随即发生脱轨，随即导致连锁反应使得后续的车厢接二连三地发生脱轨，短短1分钟内，21005次列车从机后第27位车厢开始至机后第45位车厢总共19辆车厢发生脱轨，其中第30位至第42位总共13辆车厢发生颠覆，并有部分车厢侵入了相邻的浙赣线上行线。颠覆的车厢扯断了刹车风管，漏风的列车在继续行进了525米后停了下来。浙赣线上下行运行就此全部暂时中断，列车脱轨位置距离316国道不到500米。
本厂长绘制的南局向段DF4-9126号内燃机车二视图
梁西小学50多岁的数学老师涂炳生是21005次列车脱轨颠覆事故的第一目击者。当时，他正在办公室改作业，办公室窗口正对着梁家渡铁路桥。他听到火车与铁轨磨擦的声音似乎不大正常。不到一分钟的时间，他就看到火车中段突然冲出铁轨。脱轨的车厢共有19节。有两节车厢完全横在了铁路中央，另几节侧翻在铁路一侧，还有两节冲下了铁路路基，多处铁轨呈弯曲状，许多车厢的车轮已经飞落到周围的稻田里，路边的几根电线杆被连根拔起。
“列车朝着向塘车站方向行进。忽然间，中间的十几节车厢像是被一股力量阻挡了，紧接着便看见其中的一节车厢脱离了轨道，朝路基下面冲去，随即其余车厢连锁反应，冲出轨道。”
最先赶到现场的是黄马乡的几名村干部，他们看到脱轨列车已分为两段，靠东面316国道的3辆车厢呈S形倒在线路上。离这3辆车厢西边近50米处，16辆车厢“挤”成了一堆。有4辆车厢已冲到路堤南坡下，被挤得扭曲变形，有1辆车厢只剩下一个底座保持完整，现场到处都是从敞车上装载的集装箱内散落出来的货物，最多的就数瓷砖和大理石（也是最值钱的）。
村干部们接到的任务是看护现场，防止颠覆车厢所载货柜集装箱中散落一地的瓷砖和大理石等物品被村民哄抢。
事故造成需要途径浙赣线的17趟旅客列车延误晚点、金华站（位于浙江省金华市婺城区的一等车站）、衢州站（位于浙江省衢州市柯城区的二等车站）、江山站（位于浙江省江山市双塔街道黄陈村的三等车站）等车站滞留了一万余名乘客。
事故一共造成浙赣线上、下行上总共600米的线路损坏，报废车厢15辆，中破车厢3辆，小破1辆，浙赣线上行正线行车中断14小时又47分钟，下行正线行车中断24小时又18分钟。构成一起货物列车脱轨重大事故。
一张事故现场图，凑合着看吧
事故由铁道部安全监察司，南昌铁路局安全检查室等部门组成的联合调查组负责调查。
经过调查，调查组认定这次脱轨重大事故的直接原因是：负责抽换轨枕作业的南昌工务段梁家渡工区工长等工务作业人员违章利用列车间隔时间连续抽换轨枕，导致事故发生地段道床不实、轨枕空吊，线路几何尺寸发生变化，轨道结构稳定性被破坏。导致列车经过该地段时机后第27位车厢轮对轮缘跳上轨面使得列车发生脱轨并颠覆。
梁家渡工区工长黄X违反《铁路工务安全规则》第2.1.1条和第2.1.2条的规定，指派不具备带班资格和防护员资格的线路工陈某带领民工进行换枕作业并担任现场防护指挥；该项作业属于工长擅自增加的作业项目，当工长黄某在当天8时也就是事发前1小时到达现场时已经发现违章作业已经构成了严重隐患，但制止不力；对参加作业的农民工事前未经培训，也未签订任何劳务使用合同。属于无证上岗，无照作业。
抽换轨枕作业后必须用捣固机将作业段路面捣实
负责现场作业的梁家渡线路工区线路工陈某对民工危及行车安全的违章作业行为既不制止，也不采取任何有效的防护措施，听之任之。
施工的农民工在线路非封闭期间内单独使用起道机进行换枕作业，此举严重破坏了线路的稳定和平顺。
这起行车重大事故被列为南昌铁路局工务部门责任事故，由南昌工务段负全部责任。事故主要责任人为南昌工务段梁家渡线路工区工长黄某，事故直接责任人为南昌工务段梁家渡线路工区线路工陈某。
更换轨枕作业现场
南昌铁路局对事故直接和间接责任者9人进行了严肃查处：
对事故的主要责任者黄某开除路籍并解除劳动合同并移交司法机关处理；对事故的重要责任者南昌工务段梁家渡线路工区线路工兼现场施工负责人陈某给予开除路籍、留路察看两年处分；对向塘线路领工区领工员熊某某给予行政撤职处分；对向塘线路领工区指导员盛某某给予行政撤职处分；对南昌工务段安全科科长汪某某给予行政记大过处分；对南昌工务段主管副段长张某某给予行政撤职处分；对南昌工务段段长蔡某某给予行政撤职处分；对南昌工务段党委书记鲁某某给予行政撤职处分；对路局工务处处长宗某某给予行政记过处分。
调查组最后要求南昌工务段深入开展“五查两反一整治活动（查领导、查思想、查作风、查管理、查设备、反违章、反违纪、深入开展安全专项整治）”；加强施工安全管理，明令“施工不行车、行车不施工”，建立健全“天窗修”安全保障体系，加强施工过程中的现场控制，严把列车放行关。
2003年9月17日，铁道部安全监察司在对该起事故的通报中提出五条整改要求：
1、从即日起，各铁路局要对既有线施工进行全面清理和整顿，各级领导要深刻吸取南昌工务段违章作业造成的行车事故教训，下大力气坚决遏制既有线违章施工作业的苗头。
2、要认真落实“天窗修”制度，工务、电务、供电等部门的各项施工要全部纳入施工“天窗”内进行施工，不准利用列车间隔进行施工，切实做到行车不施工，施工不行车。
3、要严格施工计划审批工作，施工单位的施工计划必须经过设备管理部门会签后报运输部门，按施工管理的权限经过审批后纳入月度施工方案。未经申报批准的项目严禁施工，严禁扩大施工内容和范围。
4、要加强对施工慢行处所的管理，按规定严格控制施工慢行处所，施工限制速度和施工慢行长度，对施工慢行的要求必须在施工计划内下达。施工限速地段必须设置明显的慢行标志。
5、要加强施工的防护工作，凡妨碍行车的施工及故障地点的线路均要设置防护，防护人员应由经过考试合格的铁路职工担任，未设防护禁止开工；线路状态未达到准许放行列车条件的一律禁止撤除防护放行列车。
最后附赠本厂长绘制的东风4B型内燃机车素体二视图