动静脉内瘘：吻合口分支过多之出坑思路

昨天和老钟

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回家插花瓶里

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这是前些天发过的一篇文章，之前血流量计算错误，现更正重发，来龙去脉请点击链接：关于TAMEAN和TAMAX计算血流量的问题。

男，40岁，规律透析8年，右前臂体表图如下所示：

解题思路

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首先，习惯性地看看体表情况摸摸瘘口，然后找到肱动脉开始测血流。

虽然频谱显示为搏动性的动脉血流。但是，方向不对！这是背离探头的回心血流，所以这不是肱动脉，而是肱静脉！

真正的肱动脉在这↓↓↓

惊奇的是，肱动脉比肱静脉粗那么多。

好了，正式开始算肱动脉的血流量。

测得肱动脉内径约为8.2mm。

根据流量公式QA=面积x0.5时间平均峰值流速x60。算得肱动脉流量为1029ml/min，与心输出量CO之比为18.5%，血流量在正常范围之内。

2

然后开始看吻合口情况，瞬间懵逼，吻合口这么多血管（一共至少6根），究竟哪个是哪个？？？

深呼吸莫慌，先看吻合口，测的吻合口流速152cm/s，虽然吻合口处多发斑块形成，但是没有狭窄。

3

然后从吻合口头侧那三根血管一根一根看起。

第一根最细，CDFI显示为回心血流，说明是一根静脉，可以不用管，那么剩下的两根就是头静脉与桡动脉了。

第二根，血流背离探头，流向吻合口，说明是桡动脉（比一般人的桡动脉粗大许多）。

那么，剩下的最后一根血管自然是头静脉了。循着头静脉往上追踪，发现该段头静脉近吻合口处管径相对细，在动脉穿刺点处呈瘤样扩张，然后管径又变窄。

而且进一步查看，发现头静脉至少有三个大分支。

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万里长城只剩最后一步了-----吻合口足侧三根（其实不止三根，还有一些比较细的就不管了）血管中谁才是桡动脉？

发现三根血管中有一根与另外两根血流方向相反，存在盗血，那么可见确定该血管是桡动脉，另外两根自然就是分支静脉了。

频谱显示血流完全反向，盗血为完全型。

本例模式图：

是不是比一般人的吻合口复杂许多？楼下是一般人的吻合口情况：

总结

1

一开始将肱静脉误认为是肱动脉的原因有二：

1、只打纵切面，没打横切面。只要打横切面，势必就会发现两根细的是肱静脉和一根粗的是肱动脉。

2、思维定势，认为粗的是静脉、细的是动脉，所以两根血管并行排列的时候，就默认细的那根是肱动脉了。

好在有注意到血流方向不对劲，不然算出来的血流量误差会很大（按肱静脉算，只有380ml/min左右，实际为1029ml/min），那最终情况将会变得十分矛盾和混乱。

之后桡动脉和分支静脉也是通过血流方向来分辨的。

所以重要的事情说三遍：在看动静脉内瘘的时候，一定要注意血流方向！一定要注意血流方向！一定要注意血流方向！

2

在辨别血管是动脉还是静脉的时候，为什么不用频谱分辨？

因为静脉里也有动脉血，自然频谱也是搏动性的，所以没办法用频谱来辨别，只能依据血流方向来判断，就像本例的肱静脉频谱也是类似动脉的低阻频谱。

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为什么肱静脉里会有动脉血？

因为头静脉在肘部的分支为肘正中静脉，而肘正中静脉会有一部分血液分流入肱静脉（分流量的大小因人而异），所以头静脉的动脉血就经过这个途径进入了肱静脉。

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快速确认头静脉、桡动脉

当吻合口处情况复杂时，为快速确认头静脉、桡动脉，从动脉穿刺点处沿着头静脉往吻合口方向扫查应该是一个更简捷准确的方式。

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静脉瘤样扩张导致高流量内瘘的原理

吻合口足侧的桡动脉血流，理论上有2个去处：吻合口和手掌端，由于静脉瘤样扩张处压力明显减低，导致吻合口处压力也变低，于是吻合口足侧的桡动脉血流自然就会舍弃手掌端，而流向压力相对较低的吻合口，像这种盗血情况是非常常见的，只要无症状，可不必理会。

最后，请大家欣赏陈红版的貂蝉，看到最后会有毒哦