【刘臣彬】五脏六腑辨证用药（二）肝与胆

中医五运六气 3天前

一、 肝郁气滞（肝气不舒）

包括神经官能症，慢性肝炎、胆囊炎、小叶乳腺增生，月经前后不定期，胆结石等。
主症：常见两胁胀痛或窜痛，胸闷不舒。胸胁乳房小腹胀痛。伴随呕逆吐酸、食欲不振、腹痛腹泻、周身窜痛，咽中有物梗塞、癥瘕积聚（癥瘕都是坚硬不移的肿块，常见肝脾肿大、肠痉挛；瘕聚，都聚散无常）、月经不调等。苔白，脉弦。尤其左关弦。
病机：情志不舒，恼怒伤肝，引起肝气郁结，性失调达，故出现两胁胀痛、窜痛，胸闷不舒，且疼痛长随情绪变化而增减。肝气上窜于咽喉，与痰互结，则咽中似物梗塞。肝气横逆，克脾土，侵犯脾胃，胃失和降，则脘痛、呕逆吐酸，食欲不振；脾气失和则腹痛腹泻。“气行则血行，气滞血亦滞”，肝气郁结产生气滞血瘀，则胁部刺痛不移，，逐渐产生癥瘕积聚。肝脉与冲脉相连，冲脉主月经，故肝郁气滞能引起月经不调。
治法：疏肝理气
药物：
疏肝：用柴胡、香附、郁金、青皮。胁痛重加元胡、川楝子。肝气犯胃用木香、佛手。
随症加减：呕逆用悬覆代赭汤；吐酸用黄连、吴茱萸、乌贼骨；腹胀重加厚朴、枳实、枳壳；腹泻加苍术、白术、茯苓、诃子；肝脾肿大加桃仁、红花、丹参，重者加三棱、莪术、鳖甲、白花蛇舌草、半枝莲、八月札。
方药举例：男用柴胡舒肝丸、女用逍遥散加减。梅核气用半夏厚朴汤，或者四七汤。

二、 肝经实火
高血压病、更年期综合症、上消化道出血、胆石症、鼻衄、急性结膜炎。
主症：头痛眩晕、耳鸣耳聋，急躁易怒，面红目赤，胁肋灼痛，甚至吐血衄血。兼见尿黄赤，口苦便干，苔黄，脉弦数。
病机：肝火上攻于头，则头痛眩晕，面红目赤。胆经布于耳，肝与胆相表里，肝有病则胆受之，肝火循经上入于耳，则耳鸣耳聋，其特点为突然发作，鸣声如潮。肝失疏泄，肝气郁结化火，扰及两胁则胁肋灼痛；肝火上炎灼伤络脉，可骤然吐血衄血，舌质红，苔黄，苔黄腻，脉弦数，为肝火旺盛之象。
治法：清肝泻火

药物：
1、 清肝药：肝火上升于头部轻者用桑叶、菊花。上升于目用草决明、青葙子、菊花、木贼、夏枯球。
2、 泻肝火药：肝火重者用龙胆草、栀子、黄芩、连翘。
3、 随症加药：吐血衄血加仙鹤草、白茅根、丹皮、藕节、小蓟。头痛头晕加龙骨、牡蛎。便秘加芦荟、大黄。血压高加钩藤、菊花、夏枯草、槐角、草决明、青木香、桑寄生、杜仲炭、牛膝。
方药举例：一般用龙胆泻肝汤加减。龙胆草、黄芩、栀子、木通、生地、当归、牛膝。

三、 阴虚肝旺
高血压病、神经官能症、眼科疾病。
主症：头痛眩晕，烦躁易怒，颧红，五心烦热，舌红，脉弦细数、或细数无力。或见耳鸣耳聋，麻木、震颤，眼干，口燥咽干，面部烘热，腰酸腿软，少寐多梦。
病机：肝阴不足，则肝阳上亢，肾阴不足，也导致肝阳上亢。肝阳上亢，则头痛头晕、眩晕，烦躁易怒。阴虚生内热，则颧红、五心烦热。肾开窍于耳，肾阴不能上充于耳，则耳鸣耳聋。肝阴不足，不能濡养筋脉，则肢体麻木、甚至震颤。口燥咽干，面部烘热，都是阴虚内热虚火上炎之证。肝属木，木生火，火属心，心火内扰神明，则少寐多梦。腰为肾之府，肾主骨，肾虚，则有腰膝酸软。肝经实火与阴虚肝旺虽然都有头晕头痛、耳鸣耳聋，但前者常突然发病，来势较急，症状明显；后者则逐渐产生，症状较轻；前者有尿黄，舌红苔黄，脉弦数、滑数的实火现象；后者有颧红、五心烦热，脉象虚数无力、细数而软。等虚火现象。
治法：滋阴、平肝、潜阳
药物：
1、 滋肝阴：生地、玄参、天冬、麦冬、枸杞、山萸肉、何首乌、女贞子。
2、 补肝血：当归、川芎、阿胶、地黄、白芍、鸡血藤。
3、 平肝潜阳：平肝用天麻、钩藤、僵蚕、菊花，潜阳用生龙骨、生牡蛎、生石决明、煅磁石、紫贝齿。
4、 随症加减：眼干加菊花、草决明、枸杞；口燥咽干加天花粉、石斛、麦冬；麻木震颤加钩藤、僵蚕、鸡血藤。
方药举例：一般用杞菊地黄汤加减。熟地、枸杞、茯苓、丹皮、泽泻、菊花、钩藤。

四、肝风内动
1、 热动肝风（热极生风）
见于高热惊厥。
主症：高热、抽搐、甚至神志昏迷。舌质红，脉弦数。
病机：热极生风，出现肢体抽搐，两眼上翻。常见于婴幼儿。热扰心神，则神志昏迷。诸风掉眩，皆属于肝。
治法：清热熄风
药物：
（1） 、熄风：轻者用钩藤、僵蚕、地龙；重者用全蝎、蜈蚣，高热不退并发抽搐者用羚羊角粉。
（2） 、清热：清热泻火药：生石膏、寒水石、知母、黄连、栀子。清热解毒药：金银花、连翘、大青叶、板蓝根、青黛。
（3） 、随症加减：昏迷，加菖蒲、郁金。
方药举例：一般清瘟败毒饮加减。生石膏、知母、生地、玄参、栀子、连翘、钩藤。重者用用羚羊钩藤汤加蝎尾粉、钩藤、生地、水牛角丝、玳瑁、菊花、羚羊角丝。
2、 阴虚阳亢、肝风内动
常见于脑溢血、高血压脑病。
主症：素有头痛、眩晕、麻木，突然昏厥，抽搐，或口眼歪斜，偏瘫。舌质红，脉弦细。病位较浅、病情轻者，只出现口眼歪斜，语言不利，肢体麻木或偏瘫。病位较深、病情重者，除以上症状外，尚有神志不清或昏迷。中风时常伴随喉中痰鸣、舌苔滑腻。有的连续几天不省人事，最后死亡。重者，脉象弦滑、促、代。
病机：素体阴虚，肝阳易亢，化火生风，风火交煽，挟痰上扰，蒙蔽清窍，则神志昏迷，流窜于经络，则肢体麻木；风痰阻于脉络，气血流通不畅，则口眼歪斜，舌强不语或偏瘫。舌质红，脉弦细，或弦细数软无力，均属阴虚肝旺之象。一旦弦滑、促、代，则有危险。
治法：滋阴平肝、熄风开窍
方药举例：
一般用镇肝熄风汤加减：生龟板、生牡蛎、生赭石、生地、玄参、丹皮、怀牛膝、石菖蒲。
随症加减：眩晕加磁石、生石决明；痰多加半夏、胆南星；抽搐、痉挛加僵蚕、全蝎、地龙、羚羊角丝；昏迷加石菖蒲、郁金。后遗症期用补阳还五汤加减。
五、 寒滞肝脉
睾丸、附睾疾患，疝气。女子宫寒、产后风湿久病。
主症：少腹胀痛，睾丸坠胀，或阴囊回缩。少腹胀痛长牵引睾丸，坠胀剧痛，受寒则重，得热则缓，或见畏寒肢冷。女小腹凉、痛、胀，牵引腰部，下肢冰冷，风吹则过，如穿透感，或下肢关节痛。或者长期胃痛、久病后心脏疾患，头顶痛。女30—40岁见部分子宫、附件肿瘤患者（久病）。
病机：寒浸肝脉，寒从足起，久病入厥阴经，导致寒者凝滞变化诸症，一派寒象，误诊纷纭。
治法：温肝散寒、理气补肾。
药物：
1、 温肝：以理气为主用青皮、小茴香、乌药。以散寒为主，五药联手，附子、肉桂、补骨脂、杜仲炭、吴茱萸。
2、 补肾用山芋、山药、熟地，补五老虚损用玉竹、黄精、仙茅、巴戟肉、肉苁蓉。
3、 随症加药：少腹或睾丸疼痛，重用川楝子、元胡。疝气或附睾肿痛加橘核、荔枝核。
方药举例：教材用暖肝煎：当归、小茴香、乌药、肉桂、茯苓、荔枝核。常用右归饮、金匮肾气、吴茱萸汤加减。女用陈自明温经汤合上药。

六、 肝胆湿热
急性黄疸性肝炎，急性胆囊炎，胆结石、胆和胰腺肿瘤出现感染。
主症：巩膜皮肤发黄，色泽鲜明，胁痛较著，尿少黄赤，或见发热口渴，恶心呕吐，食少腹胀。舌质红、舌苔黄腻，脉弦数、或者滑数，左关滑。
病机：脾胃运化失常，湿浊内生，湿郁化热，蕴结于肝胆，致使胆汁外溢，浸及肌肤，发生黄疸。湿热犯胃，则恶心呕吐，食少腹胀（肝功能不好）。热邪灼伤津液，则发热口渴，尿少而黄赤。湿热蕴结，则舌红苔黄腻。脉弦数为肝胆热盛之象。本证胁痛显著，而脾经湿热则消化道症状严重。
治法：清热利湿
1、 清热：清热利湿常用茵陈，清热燥湿常用黄芩、栀子、黄连、黄柏。
2、 利湿：猪苓、茯苓、泽泻、车前子、滑石。
3、 随症加药：恶心呕吐加藿香、佩兰、竹茹；胁痛加川楝子、元胡；腹胀加大腹皮；热重加蒲公英、、双花、连翘、板蓝根；湿重加苍术、车前子；便秘加大黄，胆结石加金钱草、海金沙、鸡内金、虎杖。
方药举例：一般用茵陈蒿汤加减：茵陈、栀子、大黄、茯苓、车前子、龙胆草、木通。结石用大柴胡汤加减。