支架过不去、分支丢失、血管破裂、心包压塞，遇到了很多并发症！
01
你亲自在台上做过心包穿刺吗？
本期主持：东洋 沈阳医学院附属第二医院
古有张骞出使西域，今有辽宁老铁支援新疆。援疆期间做的一个病例与大家一起分享
病
史简介
患者男，46岁，哈萨克族，以“反复胸闷胸痛半个月”入院，既往健康，有吸烟史。入院后心肌酶正常，心电图及心脏彩超如下：
造
影检查
由于患者入院后一直拒绝行冠脉造影检查，给予规律双抗治疗后仍反复心绞痛发作，于入院一周后行冠脉造影检查如下
造影可见冠脉三支严重病变，左主干至前降支近中段迂曲伴弥漫性狭窄，中段次全闭塞（考虑为罪犯血管），发出的D3开口病变重，OM2口部次全闭塞，右冠中远段严重狭窄。
手
术策略
PCI or CABG？
考虑患者年轻，病变并不是完全不能行介入手术，最后选择介入治疗，但介入手术如何做呢？
可以看到LAD近中段迂曲并有钙化，中段次全闭塞处分出两个大的对角支，导丝可能进入病变存在困难，或者可能进入夹层，影响后续的治疗，此外，身处边疆，既没有Guidezilla也没有IVUS和旋磨，如果支架通不过该怎么办？其次，支架该如何放？OM2要不要管？
手
术过程
做好了打硬仗的准备，决定先开通前降支中段病变再说，顶着微导管送入Rn导丝至中段次全闭塞病变处，小心的操作
很幸运，Rn导丝顺利通过了，接下来就是2.0的球囊扩
扩完后发现D3血流减慢，口部用1.5球囊小压力扩张后血流改善
准备就绪，接下来开始送支架吧，先来一个2.5*35的，结果果然和是先预料的一样，支架根本过不去近中段迂曲处，没办法用2.5*8的后扩球囊（库存型号不全）再扩一遍。
扩完了之后送入另一根Rn做滑轨，支架卡在中段进退两难，没办法，一边让助手回撤滑轨导丝，一边推送支架，用了这种滑动滑轨的办法艰难把支架送到位。
第二枚支架到位相对容易了，选了一个2.75的支架，随后交换导丝后分别用了2.5和3.0的后扩球囊对选段和中段的支架进行了后扩。
并预扩了前降支的近段，近段出现夹层
决定先把OM2处理了简单行PTCA后再处理前降支
结果OM2也不是简单就能通过的，多次调整后进入真腔，1.5球囊口部小压力持续扩张，随后决定LAD近段至LM覆盖支架。
3.5支架
然后3.5球囊后扩张，最后结果
大家觉得做到这可以接受吗，前降支中段的支架膨胀可以吗？
这也是本病例的一个转折点吧，手术至此也进行了1个多小时了，决定还是要完美一下，用3.0后扩球囊局部扩一下就结束，边支也没保护，结果悲剧了！
D3角支闭了，D2也摇摇欲坠，患者倒是没有症状，但这么大的血管也不能放弃啊，用现有的Rn导丝掏吧，但总感觉进不了真腔，一造影，坏了，D3口部造影剂外渗（影像没存住），赶紧3.0的球囊低压力压吧！
这是压了10分钟后，还是有造影剂外渗，期间患者倒是没啥症状，生命体征挺稳定的，继续压吧，以前看见群里老师自制覆膜支架，一是自己没做过，二是做的覆膜支架能不能通过还两说，再有就是这覆膜支架放上了这两个大角支彻底没了 ，所以又压了10多分钟再看看，也做好心包穿刺的准备。
反复压了快半小时吧，患者没有症状，血压心率都还稳定，决定下台观察，暂停抗凝及双抗。
术
后情况
下台后听诊问及心包摩擦音，立刻去彩超室复查彩超，可见少量心包积液，一颗悬着的心似乎放下来了，但也不能掉以轻心！
继续密切观察病情变化，回病房后再次听诊，心包摩擦音消失了，恢复正常心音了，可能出去检查一圈随着体位变化积液流动后位置发生变化？（请各位专家解惑）好在血压心率一直稳定，观察吧！
8小时后的凌晨，患者突发胸痛，大汗，不能平卧，平卧后胸痛加重，吸气痛明显，血压80/50心率80，听诊心音低顿，给予升压止痛补液后症状不能缓解，立即复查心脏彩超如下
10mm的积液量似乎也没增加太多，但患者心包填塞的症状还是挺明显的，向家属交代病情，决定复查造影并行心包穿刺。
由于患者无法平卧，并且体态肥胖，只能端坐位进行操作，艰难的穿刺左桡动脉成功，半卧位复查造影，以下影像为半卧位留影，图像质量可能差点
似乎未看见LAD中段明显的造影剂外渗，右冠血流也是好的接下来还是决定进行心包穿刺，因为患者的症状没有缓解，还是胸痛，于是于剑突下局麻穿刺。这个患者肚子大，肥胖，但也不是那种所谓的大胖子，结果先后用了中心静脉置管的穿刺针和股动脉穿刺针（体外对比股动脉穿刺针略长一点）均无法触及心包，不知道各位专家遇到这种情况没？或者还有什么更好的的办法？
于是在心尖部在超声指导下进行穿刺，其实心尖部液体也不多，大概9mm，所以穿刺时特别小心，突然有一种突破感，再次局部复查彩超积液消失，患者胸痛症状明显缓解，考虑可能积液破入胸腔，没办法留置引流管，决定下台观察，下台后再次复查彩超积液明显减少，血压心率趋于稳定，胸痛症状缓解，此后密切观察病情变化，术后肌钙蛋白明显升高，考虑与角支闭塞有关，单抗1天后，继续双抗治疗，观察周后，复查彩超恢复良好，予以出院。
以上这就是我要分享的病例，是我的一点体会和手术当时的一些想法，不一定对，请批评指正！
讨论点
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你亲自在台上做过心包穿刺吗？
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