一个反转打脸数次的疾病诊断过程——宝宝反复发热
2020-12-07原创：儿科医生孔令凯
今天给大家分享一个病例，这个病例整个诊断过程一波三折，充满打脸反转。
但这个病例却又非常典型，简直和教科书上讲的一模一样，这种情况很少见，让你见过一次就不会忘记。但前提是，病史必须弄准确清楚。
病例中的宝宝反复出现发热6次，结合检查和治疗结果，才确诊。好在小家伙进行的都是必要的检查，可以算没有过度治疗。
好啦，不卖关子啦，这个孩子的疾病是周期性发热-阿弗他口炎-咽炎-淋巴结炎(periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenopathy， PFAPA）。
光名字就用了一行，哈哈，最常见的表现就是规律性的反复发热，伴有扁桃体肿大、渗出，很容易误认为化脓性扁桃体炎，今天咱们简单说说。
目 录
一波三折的诊断过程
什么是周期性发热-阿弗他口炎-咽炎-淋巴结炎？
怎么诊断呢？
这个问题严重吗？需要治疗吗？
切除扁桃体有效果吗？
这个孩子后来怎么样了？
一一波三折的诊断过程
这是个3岁的男孩，因为发热2天来就诊，到诊时，孩子正在发热，39摄氏度左右，孩子蔫蔫的，还说肚子有些不舒服。
家长说，这是这5个月孩子第6次发热了，每次都是发热5-7天，有几次是化脓性扁桃体炎，每次都是吃抗生素后才能好。
孩子来时已经查了血，看了下，白细胞在13X10^9/L，中性粒细胞升高，C反应蛋白10mg/L，其他结果正常，外院考虑是细菌感染，给开的抗生素治疗，家长真不愿意用抗生素了，还想查明原因，所以来我们这再看下。
对孩子进行检查，孩子挺配合的，精神头不太好，但对答正常，呼吸、心率都没问题，咽喉稍微红点，但扁桃体不大、不红、没有渗出物，颈部淋巴结稍大。腹软，没有肝脾肿大，也没有压痛。
孩子大小便也正常。
检查完了，只有咽喉稍红和颈部淋巴结稍大问题，对于这种没有明显感染源的发热，并且孩子发热从第一天的38.5摄氏度，升高到今天的39摄氏度了，那就考虑下尿路感染吧，可能性比较大，先查个尿常规。
满以为能查出来阳性结果，吃上抗生素就OK呢，没想到孩子尿常规非常正常，打脸了。
那就目前的体格检查和检验结果，也不能诊断细菌感染啊（血像是稍高，但是不是诊断标准，并且C反应蛋白才10mg/L，距离45mg/L的可能细菌感染差距还挺大），暂不考虑细菌感染，也不是扁桃体炎，就建议家长继续观察孩子表现，给与 泰诺林退热 处理。
第二天，电话随访，孩子发热到40摄氏度了，不发热时精神挺好的。家长带孩子再次来诊所，又检查了下，孩子嘴巴里面，扁桃体已经大了，上面有白色渗出，做了个链球菌、腺病毒咽拭子检查。
得，链球菌（Strep A）阳性。
昨天还说这次不是扁桃体炎呢，不用抗生素呢，今天就查出来扁桃体炎了，又打脸了，规律使用抗生素吧，吃 阿莫西林 10天吧。
家长还想呢，哎，这次还是没有逃过用抗生素，还是扁桃体炎，是不是再有2次就得切了？
哈，家长来之前应该也查过，1年扁桃体炎超过7次，就是切除的指标了。哎，我还夸家长知道的多，是学习型家长呢。
只是前几次都没有查链球菌，吃了几天抗生素就慢慢好了，没有吃这么久的药。这次老老实实的吃吧，争取治疗好。
好吧，查明原因了，也挺好，那就吃抗生素，继续随访。
两天后，再次随访，孩子发热还是那样，经常在39.5-40摄氏度徘徊，一天3次左右，没有减轻，不发热时，孩子状态还是挺好的，没啥事，就是有时会说肚子不舒服，但是吃和大便没啥大问题。
又要打脸吗?用了两天抗生素了，怎么还没有见效呢？都发热5天了，还没有减轻，诊断错误还是用药不对？家长这几个月也是累死了，真是想弄清楚这个问题，实在不行就切扁桃体。
那要检查明确，也得知道查啥啊。
先把孩子这次的情况，详细的分析下，如果不行，在从第一次发热开始，一条条的过。
孩子生长发育良好，体重身高都正常。
目前发热5天，没有川崎病的表现。
抗生素使用2天，没啥效果。
孩子症状也没有加重，只有链球菌扁桃体炎的表现，没有向猩红热发展，没有皮疹。
淋巴结没有继续增大，按压时孩子会说痛。
孩子有时会说肚子疼，没有其他问题了。
孩子发病前1个月就正常上幼儿园，没有外出旅游过，幼儿园也没有特殊疾病的。
这样的话，不太像免疫缺陷问题，也不像是风湿性疾病啊。如果现在就查这些相关内容，总有些不甘心。
好吧，这是孩子第6次发热了，把病史好好总结下吧。嘿，好在每次都有门诊病例和检查结果，还真看出规律了。
家长有1次给记错了，这里面有1次查血后，是医院考虑是病毒性上呼吸道感染，就只用了抗病毒药物（大家知道，也不需要使用）。
其余的5次里面有3次诊断了化脓性扁桃体炎，抗生素治疗，2次考虑细菌感染或者细菌合并病毒感染（去不同医院，查血诊断），抗生素和抗病毒药都上了（诊治不太正规）。
孩子这5次发热，基本都是1个月左右出现一次，医生看到扁桃体发炎，有时是红点，有时有脓液。每次孩子会有颈部淋巴结肿大，会拒绝按压，有时会说肚子疼。
查血常规提示白细胞高，中性粒细胞高，C反应蛋白高，用上抗生素后，发热过几天就好了，但也不是立马见效，整个发热过程大约都在5-7天左右。
抛开了不准确信息，总结下就是，除了那次病毒感染外，孩子这5个月，每隔1月左右时间就出现发热，孩子几乎每次都有扁桃体肿大和化脓，颈部淋巴结每次都增大。
查血提示白细胞升高，中性粒细胞升高，C反应蛋白升高。每次都用抗生素治疗，抗生素看似有效，但起效慢，每次都是持续5-7左右。
如果现在的话，我肯定知道这是周期性发热了，可是当时我真不知道，考虑到孩子这次和以往一样，现在抗生素使用还不到3天，还能等一天看看效果。
我直接说了自己目前对孩子情况的考虑，然后说我需要查下资料，和同事们讨论下孩子病情，再决定给孩子做什么检查。好在家长非常配合治疗，还继续等我消息。
那下班后就好好查查这个疾病吧，在uptodate里输入发热，把目录看了一遍，有周期性发热这个条目，然后进入，嘿，还真有。
就找到了咱们开头说的疾病，周期性发热-阿弗他口炎-咽炎-淋巴结炎( PFAPA）。
真是非常典型。
二什么是周期性发热-阿弗他口炎-咽炎-淋巴结炎？
这是儿童期周期性发热的最常见原因，多见于5岁以内的儿童发病，间隔4周-6周左右出现一次，每次维持在4-7天左右（一般小于7天），可能会持续数年。
除了发热外，孩子还会出现会出现咽炎，能看到扁桃体（扁桃体是咽的一部分）的肿大、渗出；有颈部淋巴结炎，有压痛感觉；有口腔溃疡（也就是阿弗他口炎，阿弗他是疼的意思）。
这里面，周期性发热是必须的，然后几乎所有病例都有咽炎，60-70%有颈部淋巴结炎，40-70%有阿弗他口炎，然后部分孩子会出现腹痛、头痛的问题。
扁桃体出现肿大和渗出，可能在发热后数天才出现。然后，会有部分孩子能在咽部查到链球菌，但是多是正常携带，不是致病原因，给与抗生素治疗无效。哈哈，这里和病例中的孩子多像啊！！
这个病基本没有其他上呼吸道感染的表现，没有流涕、咳嗽等问题。
进行检验时，多是白细胞、CRP升高，但是不明显。
该病能自行好转，然后在间隔相应时间，再次出现。
这个疾病病因不明，考虑是自身炎症性疾病，和多基因遗传有关，不是孩子就有问题，父母就一定有问题。该疾病是非抗原引起的免疫系统异常激活，导致出现全身炎症反应，并且表现为反复的发热。
具体发病率不详。
震惊不？这个孩子不就是照着书生的病吗？！除了没有口腔溃疡。我去，看到这有多兴奋，念头通达，大家能体会这种感觉吗？
三怎么诊断呢？
好吧，看到这，就想知道怎么诊断和治疗了，先看诊断。
没啥特殊的，诊断就是按照临床表现诊断，符合上面咱们说的那些说那些临床表现，有3次以上的发热，每次间隔4-6周，每次发热在7天以内，就可以诊断了。
如果想明确诊断下，可以使用激素（比如泼尼松，2mg/kg，最大60mg）口服一次，因为激素能直接抗炎，服用后，孩子发热和扁桃体炎很快能减轻，基本就不发热了，但是对淋巴结肿大没啥效果。
那就给孩子用泼尼松试试，就能诊断了。其实用这个明确诊断，也属于治疗，使用1次就行，并且每次都使用，也没发现什么副作用，真好。
可是有这么好的事情吗？
还真没有，因为用上激素后，只能治疗这次发热，还可能会导致下次发热的提前（30%），比如1周后，就会再次出现发热问题，这样的频率可能持续数月，之后再恢复到1月1次左右。
我噻，这就很不好了。
四这个问题严重吗？需要治疗吗？
这个问题不严重，就是会间断出现发热问题，可能会维持几年，等孩子长大后，才逐渐没有。目前的治疗方法，不能减少维持年限，只能让每次的发热减少几天。
这个疾病不会导致孩子身体异常或者后遗症，就是每次发病都不舒服，不治疗，就观察和退热也完全ok的。
治疗就是上面咱们说的使用激素，如果使用激素后发热频率增加，那就去风湿免疫科就诊吧，加上秋水仙碱治疗。
五切除扁桃体有效果吗？
出现该病后，扁桃体会不断的肿大、渗出，那能切除吗？这个不建议因为该病切除扁桃体，因为有1/3左右的孩子，扁桃体切除后，还是会出现反复的发热的表现。
这个问题就不是扁桃体感染引起的，而是疾病导致了扁桃体炎。
六这个孩子后来怎么样了？
第二天，把孩子家长叫来，想说说诊疗方案。孩子爸爸听说有进展了，也来了。给家长说了孩子病情和考虑是这个问题，并且通过症状和目前检查，基本排除了其他的导致孩子周期性发热的病因：
周期性中性粒细胞减少：因为孩子的中性粒细胞不低，这个能排除。
家族性地中海热：这个疾病发热是反复，但是不规律，有腹痛胸痛，有家族史，多有地中海血统（这条不是必须的），也不太像。
高免疫球蛋白D综合征：该病也是发热反复，但是也不是非常规律，还经常伴有淋巴结肿大，腹痛、关节痛、皮疹等表现，扁桃体炎不明显，查血时，免疫球蛋白D升高明显，这个也不像，但是可以查个免疫球蛋白排除下。
讲完这些后，孩子爸爸说，那我们用激素试一下吧，如果不发热了，就能确诊了呗，出现发热间隔会更短的情况还是少的，我们试试吧。这个孩子爸爸还真果断！
结果是真不错！
孩子吃了一次泼尼松后，就不发热了，其实还不敢肯定，因为孩子本来到6天左右发热就停了。等了一周，也没有再次出现发热表现，但是间隔1月后，又发热了，表现还是那样，这就明确了。
后来，孩子又规律出现了发热，家长继续给孩子使用2次激素，都可以控制发热表现。
但不知考虑啥原因，后来随访时，家长已经给孩子在外院把扁桃体切了。可能是爸爸决定的吧，认为切除后1/3可能性复发，还是不复发的情况多。
切完后，真的没有再出现周期性发热表现，但还不能确保半年到一年后不复发，不过等我后来想起来整理这个病例，想再联系家长问下情况时，失联了。
应该是没有再发热了。