从图像到病理：乳腺增生性腺病、乳腺硬化性腺病
在文章里有时会写一些工作生活中的感想感触，也许这也是写成文章的缘由和动力。
先直奔主题，我们来看几组图像和病理！
1.患者女，44岁，查体发现乳腺结节，左乳腺2点位低回声，大小约2.1*2.0*1.4cm。
考虑良性，报到3类吧。
术后病理结果：
2.患者女，39岁，因乳腺疼痛来诊检查。右乳腺11点位小的低回声，这个报了个4a类。
病理结果：
3.患者女，54岁，因外院检查发现左乳腺结节来诊检查。
这个考虑个纤维腺瘤。
病理结果：
（这里似有包膜，看来病理也纠结？！）
按照思路过程来说，我们会有这样的疑问：
1.什么是增生性腺病，硬化性腺病？
2.腺病有什么超声表现？
3.需要和什么鉴别？
虽说超声分类即可，虽说超声不轻易下病理诊断，但其实我们做的每个结节，在心里都有一个朝向病理方向的疑问：这会是个什么呢？
对于一个病的前世今生，病理是一个绕不过去的坎。
有一句话说：理想还是要有的，万一实现了呢！
我说：病理诊断还是可以蒙一下的，万一蒙对了呢？
当然蒙对也不容易，除了临床知识的积累，实践的经验，我们还欠缺病理本身的知识。
（以下内容来自《中华外科病理学》专著，篇幅有点长，值得阅读至少一遍）
按照一定的思路原则将乳腺增生症分为三大类
①腺病（腺体增生为主，纤维间质增生较轻）；
② 硬化性腺病（纤维间质及腺体均增生，往往前者更占优势）；
③纤维硬化病（纤维增生占绝对优势，腺体不增生，反而明显萎缩）。
这个分类一定意义上反映出该病的阶段或分期，但并不等于分期，因为不论何期，只要出现符合某类的病变特征者，都应列入该类之中。
（一）腺病
一般说来，腺病是乳腺增生症的早期阶段，也是最多见的病变。病变的主要特点是：
①腺体成分明显增生，如小叶和导管数目增多；小叶内腺泡数增多致使小叶增大。增多增大的小叶或仍保持清楚的小叶轮廓和界限，或互相靠拢以至融合致小叶轮廓不清或界限消失，呈腺瘤样构像。
②小叶内外的纤维间质也有一定程度的增生，但与腺体增生相比其增生的比例要小于50%。在轮廓清楚的小叶内，常常仍然是小叶内特殊的间质增生；而在小叶增大、互相靠拢或融合时，小叶内间质也常变得致密，富含胶原纤维，在形态上与小叶间的纤维间质相同。
该类按病变形态特点不同又可分为以下几种亚型。
1. 小叶增生型腺病 常为腺病的早期，病变的主要特点为，小叶数目增多和（或）小叶内管泡增多致小叶体积增大。此时管泡的上皮细胞也常有轻度增生。小叶内间质可有轻度增生，但其性质不变。增生的小叶轮廓清楚，互不靠拢、融合。小叶内间质中可有少量淋巴细胞和浆细胞浸润。
2. 旺炽型腺病 又称经典型腺病，多为小叶增生型腺病旺盛增生的结果，病变的主要特点是：由于小叶高度增生，其中的导管和腺泡数目明显增多，可多达上百个，小管的上皮细胞和肌上皮细胞均增生；管泡间的纤维间质也常有轻度增生，致使小叶增大、互相靠拢，部分或全部小叶轮廓不清，互相融合。结果表现为，病变区管泡状腺体大小不等，形状不一，密集而弥漫地分布于间质之中，呈腺体旺盛增生性的腺瘤样构像，故称旺炽性腺病。3. 结节型腺病 此种病变多为在局部性增生扩大的小叶病变基础上，导管和腺泡增生，局部扩大的小叶靠近或融合，形成腺体密集、界限清楚的结节状病变。此时，上皮细胞、肌上皮细胞增生明显，间质常无明显的增生。增生的腺体或保有管腔状或因增生过度或受压扭曲使管腔闭塞 。当结节生长较大，临床上呈肿瘤样表现时，又称腺病瘤。随着病期增长，病变内纤维间质增生越来越多，腺体受压增生受限，则转变为硬化性腺病。
4. 盲管型腺病 又称腺管腺病，认为是小叶内增生的腺泡导管化，即管腔扩大，形成一群群盲端性的小导管样病变。这种“导管”衬覆着增生的立方上皮细胞和肌上皮细胞，形成双层细胞结构。扩张的管腔内可含有粉染的分泌物。这些盲端性导管还可进一步扩张形成囊肿或上皮增生发展成各种上皮病。5. 腺肌上皮型腺病 导管和腺泡增生、体积增大、上皮细胞和肌上皮细胞均增生，且常以肌上皮增生更明显。肌上皮细胞增生旺盛时，可增生成多层或形成片块状，呈小的平滑肌瘤样或透明细胞肌上皮瘤样，此时上皮细胞增生可以不明显，甚至受压萎缩，管腔不规则以至闭塞，只留肌上皮性上皮病。肌上皮增生较轻处，上皮细胞可呈高柱状，并常有大汗腺分化（化生）。此种病变可有硬化倾向。6.微腺型腺病 形态特点是增生的腺体呈小管状，被覆立方或扁平的上皮细胞，大小一致，缺乏大汗腺样分化，也缺乏肌上皮细胞，管腔内常有红染分泌物。不形成实性的小巢状结构。增生小管周围常有透明变的纤维组织增生或小管侵入脂肪组织内生长。由于小管缺乏肌上皮和在脂肪内生长，需与乳腺管状癌（小管癌）相鉴别。
（二）硬化性腺病
形态特点是，与腺病是以腺体增生为主相比，硬化性腺病是以纤维间质和腺体两种组织成分都明显的增生，而且纤维增生超过腺体增生。也可以分为几种形态学亚型。
1. 纤维性腺病
腺体增生与一般的腺病相似，不同的是纤维腺病中纤维间质也明显增生，增生的腺体和纤维间质的比例大致相等或后者更多，增生的纤维间质常富于纤维细胞，玻璃样变不明显。
2. 经典的硬化性腺病
经典的硬化性腺病常仅限于有下列形态特点的病变：纤维间质成分常明显地超过腺体的成分；纤维成分中纤维细胞较少，有大量胶原形成而且发生玻璃样变性；由于纤维间质增生和玻璃样变，病变质更硬，增生的腺体受压、拉长、扭曲，上皮细胞和肌上皮细胞也随之变长，有时肌上皮增生成灶性梭形细胞区；病变中心部细胞和腺体常较周边部为多，有时也可见到残存的小叶轮廓。周边区由于纤维间质增生，玻璃样变更明显，腺体受压、拉长的更重，致腺管形成裂隙状甚至闭塞，使衬覆的上皮细胞互相靠拢形成索条状，埋在间质之中，形成假浸润的构象，需与乳腺硬癌相鉴别。主要鉴别点是，硬化性腺病的假浸润是双排上皮细胞管腔因受压闭塞，其周围有肌上皮细胞，上皮细胞无异型性。
3. 导管硬化病 又称放射状瘢痕、良性硬化性导管增生和浸润性上皮病等。主要形态特点是：纤维间质和腺体两种成分增生，形成结节状病灶。病灶中央部为致密的纤维组织增生，呈放射状排列，细胞成分少，弹性纤维较丰富。在纤维间质内可见小导管增生，排列紊乱，但仍衬覆双层细胞（上皮及肌上皮细胞）， 无异型性。病灶周边部导管相对较多，管腔扩张或有上皮增生。
（三）纤维硬化病
又称乳腺纤维化。认为此病变是在硬化性腺病基础上发展而来的，是乳腺增生症的晚期病变。腺病是腺体增生突出、伴有轻度纤维增生；硬化性腺病是腺体和间质都有明显的增生；而纤维硬化病则是以纤维间质增生占绝对优势，而腺体萎缩甚至消失。一般认为，硬化性腺病病变继续发展；纤维化、玻璃样变不断增加，使其中增生的腺体因受挤压而萎缩减少，逐渐过渡到纤维硬化病阶段。主要病变表现为，纤维组织高度增生，细胞成分少、胶原纤维多发生玻璃样变，纤维走行呈弥漫性，不是以小叶为生长中心。在弥漫分布的纤维组织之间，仅残存有零星的萎缩了的小导管；或在萎缩的小叶轮廓内有几个散在的小腺泡；有时在大片增生的纤维组织内几乎难于见到导管或腺泡；偶而可见到残存的管泡扩张成小囊腔。残存导管的肌上皮细胞可不菱缩消失，甚至有一定的增生，形成梭形细胞并分泌胶原，参与纤维硬化。
声像图特点：
肿块多数呈等回声或低回声， 大小不等，单个或多个，多数体积不大，小于20mm。椭圆形、圆形、不规则形，边缘光整，无包膜回声，无血流信号或少血流信号，腋窝淋巴结无肿大。
硬化性腺病部分表现为肿块形态不规则，边缘模糊，低回声，容易误诊为乳腺癌。
下面这些总结深以为然：
腺病形成的肿块（瘤样病变）多数被影像学评估分类为BI-RADS3类，少数不规则的腺病和硬化性腺病容易误诊为乳腺癌，评估分类为BI-RADS4类甚至5类。
腺病是4类活检中病理为良性的主要疾病。
鉴别：
腺病需与纤维腺瘤相鉴别，鉴别要点为是否有包膜回声；大多数纤维腺瘤边界清晰，具有纤细的包膜回声；而腺病与周围正常组织无明确分界，部分腺病挤压周围细织形成声像图上较清晰的边界，但无包膜回声。
与乳腺癌相鉴别，鉴别要点：
①毛刺：乳腺癌向周围组织扩散形成特异性的毛刺征，由癌床带、炎性细胞浸润带、结缔组织增生带共同构成一个根部粗、尖端细的齿状致密影；腺病与周围正常组织无明确分界，声像图可以显示不规则突起，但不具有根部粗、尖端细的毛刺特点。
②恶性环：乳腺癌肿块周围见厚薄不均匀的高回声环，乃肺块周围结缔组织增生反应的声像图表现；腺病周图无恶性环。
③ 血流信号：大部分乳腺癌血流信号为II~Ⅲ级；大部分腺病血流信号为0~Ⅰ级。
朝向病理方向的诊断是我们超声诊断的追求，这是一个可望不可及、但可以不断接近的目标。