【述评】神经内分泌肿瘤免疫治疗研究进展
引用本文：张盼盼, 陆明, 沈琳. 神经内分泌肿瘤免疫治疗研究进展 [J] . 中华胃肠外科杂志, 2021, 24(10) : 861-866. DOI: 10.3760/cma.j.cn.441530-20210627-00247.
作者：张盼盼 陆明 沈琳
作者单位：北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室
摘要
神经内分泌肿瘤（NEN）是少见的异质性肿瘤，不同病理类型、分化程度、分级和分期的NEN治疗和转归差异较大。晚期NEN可供选择的药物较少，目前尚缺乏有效治疗手段。免疫治疗是近几年肿瘤治疗领域最重要的突破，免疫检查点抑制剂在多个实体瘤中显示出较好疗效。免疫治疗在NEN中的探索研究结果显示，免疫单药治疗NEN的疗效有限，对于部分选择性人群可以考虑应用。与免疫治疗效果相关的生物标记物包括PD-L1表达、肿瘤突变负荷高（TMB-H）和微卫星高度不稳定/错配修复缺陷（MSI-H/dMMR）等。抗CTLA-4联合PD-1/PD-L1抑制剂、免疫联合靶向治疗或细胞毒药物在NEN患者中取得了一定的疗效，值得进一步探讨其获益人群。
神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是起源于神经内分泌细胞和肽能神经元的一类具有高度异质性的肿瘤[1]。在美国监测、流行病学和最终结果（surveillance epidemiology and end result，SEER）数据库中，NEN发病率已上升至7/10万，胃肠胰NEN（gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasm，GEP-NEN）发病率为3/10万~4/10万[2]。一线治疗进展后的NEN患者预后差，治疗方案有限，疾病发展迅速。NEN包括分化好的神经内分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）和低分化的神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）。NET进展相对较慢，舒尼替尼和依维莫司等靶向药物用于二线NET患者可延长无进展生存时间（progression free survival，PFS），但有效率低。NEC在生物学特征上与小细胞肺癌相似，表现为疾病进展迅速和对铂类化疗药物具有较高的敏感性。依托泊苷联合铂类药物是NEC当前标准一线治疗方案。但是，与小细胞肺癌不同，NEC在二线后的治疗选择尚无标准方案，这类一线治疗失败的患者预后很差。
程序性死亡因子（programmed death 1，PD-1）是一种正常细胞表达的免疫抑制分子，通过与免疫细胞表面表达的程序性死亡分子配体1（programmed death 1 ligand，PD-L1）特异性结合，阻止免疫细胞活化杀伤正常细胞。但是，某些恶性肿瘤细胞表面也会过表达PD-1，从而抑制免疫T细胞的功能，造成肿瘤的免疫逃逸[3]。PD-1/PD-L1抑制剂可以阻断肿瘤细胞与T细胞之间的受体配体特异性结合，使T细胞能识别肿瘤细胞，并促进细胞凋亡[4,5]。近年来，免疫检查点抑制剂已彻底改变了多种实体瘤的治疗模式，包括PD-1抑制剂纳武利尤单抗单药治疗三线小细胞肺癌、PD-L1抑制剂阿特珠单抗联合化疗一线治疗小细胞肺癌[6,7]。Checkmate 032研究探索了不同剂量的纳武利尤单抗与伊匹木单抗联合方案在广泛期小细胞肺癌二线及二线后治疗的疗效，109例接受纳武利尤单抗治疗患者的疾病客观缓解率（objective response rate，ORR）、PFS和总体生存率（overall survival，OS）分别为11.9%、1.4个月和5.6个月[8]。PD-1抑制剂帕博利珠单抗在Merkel细胞癌中获得较好的疗效，一项二期临床试验显示，26例患者的ORR达到56%，疾病缓解时间2.2~9.9个月，6个月PFS的比例为67%[9]。在PD-L1抑制剂Avelumab治疗Merkel细胞癌的二期临床研究中，88例患者的ORR为33%，74%的患者疾病缓解持续时间超过1年[10]。这些研究提示，免疫治疗在NEN领域值得探索。本文归纳整理免疫治疗在NEN患者中开展的各项研究，阐述这类药物在NEN诊疗中发挥的作用。
Keynote-028研究是一项评估PD-1抑制剂帕博利珠单抗用于PD-L1阳性实体瘤的ⅠB期研究，结果显示：帕博利珠单抗可以客观缓解类癌和胰腺NET，两者ORR分别为12%（3/25）和6.3%（1/16）[11]。Keynot-158研究采用帕博利珠单抗治疗经标准治疗失败的分化好的NET[12]。在107例接受治疗的患者中，40.2%患者入组前接受过三线以上治疗，15.9%的患者表达PD-L1，ORR仅为3.7%，只有4例部分缓解（partial response，PR），包括3例胰腺NET，1例直肠NET，且均为PD-L1阴性，中位PFS为4.1个月，6个月的PFS率为39.3%，中位OS为24.2个月。治疗相关的3级以上不良反应发生率为21.5%；最常见的不良反应是乏力（22.4%）和腹泻（13.1%）[12]。2018年欧洲神经内分泌肿瘤学会（European Neuroendocine Tumor Society，ENETS）公布PD-1单抗PDR001的二期多中心临床试验，在86例GEP-NEN患者中，NET和NEC患者的ORR分别为7.4%和4.8%[13]。NET001ⅡA期研究采用PD-L1抑制剂Avelumab，纳入既往抗肿瘤治疗最多不超过二线的、分化差的NEC，主要研究终点为ORR；共入组10例患者，9例为胃肠道来源，1例来源于肺，其中34%的患者既往接受了二线治疗，中位Ki-67指数达87%；ORR为0，6个月的疾病控制率（disease control rate，DCR）为22%，中位PFS和OS分别为3个月和5个月；主要的治疗相关不良反应为恶心和乏力（33%）[14]。由此可见，免疫治疗单药在NEN中疗效不佳，但安全性可控。
北京肿瘤医院报道了关于特瑞普利单抗在标准治疗失败的晚期转移性、Ki-67指数≥10%的NEN患者疗效、安全性和生物标记物的ⅠB期临床试验，40例患者的ORR为20%，DCR为35%，中位缓解持续时间（duration of response，DOR）为15.2个月，中位PFS为2.5个月，中位OS为7.8个月[15]。PD-L1≥10%较PD-L1<10%的ORR更高，分别为50.0%和10.2%（P=0.019）；肿瘤突变负荷（tumor mutational burden，TMB）高（≥ 9.9 muts/Mb）的患者疗效优于TMB低者，分别为75.0%和16.1%（P=0.03）[15]。与治疗相关的、发生率超过20%的不良反应包括蛋白尿、谷丙转氨酶/谷草转氨酶升高、高血糖、直接胆红素升高、脂肪酶升高、瘙痒、肌酸激酶升高、贫血和乏力。以上数据提示，NEN的免疫检查点抑制剂单药治疗的疗效有限，PD-L1表达、TMB、肿瘤组织内免疫细胞浸润等与疗效具有一定相关性，联合治疗以提高疗效成为主要研究方向。
1．免疫检查点抑制剂联合抗血管生成药物：
免疫联合抗血管生成靶向药物已经显示出很好的治疗前景。有基础研究显示，抗血管生成药物可以调节肿瘤微环境的免疫细胞（包括淋巴细胞和巨噬细胞等）功能，改善免疫抑制状态，从而增强免疫检查点抑制剂的疗效[16]。同时，双重PD-1和VEGFR-2联合治疗可促进正常血管形成，而且可增强抗肿瘤免疫应答[17]。2020年美国癌症研究协会年会上，北京肿瘤医院公布特瑞普利单抗与血管内皮细胞生长因子受体（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）/纤维细胞生长因子受体（fibroblast growth factor receptor，FGFR）/集落刺激因子-1受体（colony stimulating factor-1 receptor，CSF-1R）小分子酪氨酸激酶抑制剂索凡替尼联合治疗晚期实体瘤的一期临床研究结果，特瑞普利单抗240 mg每3周1次，索凡替尼按每日200 mg、250 mg、300 mg剂量爬坡，入组30例患者中包括NET和NEC共21例，可评估疗效者16例，ORR为44%，DCR为87.5%；4例NET G2患者，3例有效；12例NEC患者，4例有效；主要不良反应为蛋白尿、高血压、胆红素升高和甲状腺功能减退等[18]。分析发现，疗效与PD-L1是否表达无明确相关性；每日250 mg索凡替尼联合特瑞普利单抗疗效最佳，联合治疗相对于单药特瑞普利单抗DCR明显提高[18]。多中心多瘤种队列的二期临床临床研究已完成入组。2021年ASCO公布的研究结果显示，截至2020年12月31日，21例NEC患者入组并接受索凡替尼联合特瑞普利单抗治疗。在20例可评估的肿瘤患者中，4例PR，10例疾病稳定（stable disease，SD），ORR和DCR分别为20%和70%，中位PFS为3.94个月。33.3%的患者发生了3级以上的治疗相关不良事件，28.6%和19%的患者因为不良事件停用索凡替尼或特瑞普利单抗[19]。
2020年美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会年会上，MD Anderson肿瘤中心发表了PD-L1抑制剂阿特珠单抗联合贝伐珠单抗治疗G1和G2级NET的二期临床研究结果，研究分为胰腺NET和胰腺外NET队列，胰腺NET队列入组20例患者，包括G1级5例、G2级15例，ORR为20%，中位PFS为19.6个月；胰腺外NET队列入组20例患者，包括G1级7例、G2级13例，ORR为15%，中位PFS为14.9个月[20]。这就提示，免疫治疗联合抗血管生成药物对于分化好的NET有一定疗效。此外，多项抗血管生成药物联合免疫治疗正在研究中，包括奥拉帕利联合PD-L1抑制剂度伐利尤单抗在EGFR突变的腺癌转化为小细胞肺癌和其他NEN的二期临床试验（NCT04538378）、卡博替尼联合伊匹木单抗和纳武利尤单抗治疗转移性NEC的二期临床试验（NCT04079712）、卡博替尼联合纳武利尤单抗治疗NET（NCT04197310）等。在去化疗的治疗探索中，抗血管生成药物通过解除VEGF对免疫微环境的负向调节过程，充分发挥免疫药物的效能，从而起到1+1>2的作用。目前仍需进一步探索如何基于分子标记物进行个体化选择。
2．双免疫检查点抑制剂联合治疗：
虽然细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）抗体和PD-1或PD-L1抗体同为免疫检查点抑制剂，但它们作用机制存在互补性：CTLA-4抗体主要作用于T细胞发育的早期，与起始T细胞表面上的CTLA-4结合后，可解除抗原呈递细胞对T细胞的抑制，间接促进T细胞的活化和增殖；而PD-1抗体则主要在T细胞的效应阶段起作用，阻断PD-L1与PD-1的结合。CA209-538是澳洲开展的一项多中心非随机开放标签的二期临床试验，旨在研究伊匹木单抗+纳武利尤单抗在少见消化道肿瘤、妇科肿瘤及NEN中的疗效[21]。该项研究纳入既往治疗失败的29例NEN患者，包括16例NET和13例NEC；肺为主要来源部位（39%），25%为胰腺来源；ORR为24%，DCR为72%；胰腺NEN中治疗有效的3例为G3级NET和NEC，支气管不典型类癌的有效率为33%；中位PFS和OS分别为4.8个月和14.8个月；3、4级以上免疫相关不良反应发生率为34%[21]。该研究结果提示，高级别NEN采用伊匹木单抗+纳武利尤单抗治疗的患者获益更多。另一项CTLA-4抑制剂伊匹木单抗联合PD-1抑制剂纳武利尤单抗治疗罕见肿瘤的二期篮子试验（SWOG DART S1609研究）已发表非胰腺来源NEN队列数据，32例接受治疗的患者均为既往经二线以上治疗失败，其中18例为低分化NEC；胃肠来源15例，肺来源6例，总体ORR为25%（1例CR），NEC的ORR为44%（8/18），而NET无有效病例；6个月PFS率为31%，中位OS为11个月；最常见的不良反应为甲状腺功能减退（31%）、乏力（28%）和恶心（28%）；最常见的3、4级免疫相关不良反应为丙氨酸氨基转移酶升高（9%）[22]。这项研究被2020年NCCN神经内分泌肿瘤指南引用作为2B类证据，推荐伊匹木单抗+纳武利尤单抗用于治疗化疗后进展的肺外非胰腺分化差的NEC。
除此之外，CTLA-4抗体联合PD-L1抗体在NEN的治疗也有研究报道。2020年欧洲临床肿瘤协会（European Society for Medical Oncology，ESMO）年会公布的前瞻性二期DUNE试验探索了CTLA-4抑制剂曲美木单抗联合PD-L1抑制剂度伐利尤单抗用于标准治疗失败的NEN的疗效[23]。这项试验包括4个队列：肺类癌/不典型类癌、G1和G2级GI-NET、G1和G2级胰腺NET、G3级GEP-NEN；共纳入123例患者，肺NET、GI-NET和胰腺NET的9个月DCR分别为7.4%、32.3%和25%，G3期GEP-NEN队列9个月时的OS为36.1%；按照irRECIST标准评估的客观缓解率（irORR），肺NET、GI-NET、胰腺NET和G3级GEP-NEN分别为7.4%、0、6.3%和9.1%。肺类癌/不典型类癌队列的疗效与PD-L1表达有关，PD-L1阳性患者的irORR为16%，而阴性者为0（P=0.033）。中位PFS：肺NET 5.3个月、胃肠NET 8.0个月、胰腺NET 8.1个月和G3级GEP-NEN 2.5个月；最常见的治疗相关不良反应包括乏力（43%）、腹泻（31.7%）、皮肤瘙痒（23.6%）；主要的3级及以上不良反应为肝脏毒性（9.7%）和腹泻（6.5%）。因此，CTLA-4单抗和PD-L1单抗双免疫检查点抑制剂联合治疗对于分化好的NET疗效有限，客观有效率较低，分化差NEC可能更值得进一步探讨。
3．免疫检查点抑制剂联合化疗：
免疫联合化疗具有多种协同机制，免疫检查点抑制剂在一线联合化学治疗非小细胞肺癌、胃癌和食管癌等多项临床试验中取得成功并推荐应用于临床。但是，免疫联合化疗在NEC中的结果不尽人意。依托泊苷联合顺铂（EP）方案是小细胞肺癌的标准一线治疗方案，免疫联合化疗在小细胞肺癌中公布了试验结果。Impower133是一项全球性一/三期双盲、随机、安慰剂对照试验，将403例初治的广泛期小细胞肺癌患者随机等比分组，分别给予PD-L1抑制剂阿特珠单抗+EP方案4个周期诱导化疗，序贯阿特珠单抗维持治疗（201例）或EP方案+安慰剂治疗（202例），序贯安慰剂维持治疗[24]。该研究结果显示，阿特珠单抗延长OS 2个月（12.3个月比10.3个月，P=0.007），两组中位PFS分别为5.2个月和4.3个月（P=0.02），尽管研究取得阳性结果，但整体获益比较低[24]。
2021年ASCO公布一项二期双臂临床研究，纳入一线化疗失败的肺外分化差的NEC患者（不包括Merkel细胞癌），采用帕博利珠单抗单药和联合研究者选择的化疗方案（包括伊立替康单药或者紫杉醇单药）治疗，免疫单药组和联合化疗组分别为14例和22例，联合治疗组的ORR仅9%，中位PFS、OS分别为2个月、4个月[25]。提示免疫联合化疗在低分化NEC中的疗效有限，但研究样本量较少。目前，免疫检查点抑制剂联合化疗在NEC的临床试验也正在进行，包括旨在探索转移性小细胞肺癌或低分化NEC的纳武利尤单抗联合替莫唑胺方案（NCT03728361）、纳武利尤单抗联合依托泊苷和卡铂方案一线治疗方案（NCT03980925）等，期待后续疗效结果和安全性数据。
目前用于预测免疫检查点抑制剂治疗获益人群筛选的生物标记物主要包括：错配修复功能缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）和（或）微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）的检测、TMB和PD-L1表达等。2017年一项包括149例高级MSI（MSI-high，MSI-H）和（或）dMMR的不同类型的实体瘤的多中心研究显示，帕博利珠单抗治疗的ORR为39.6%，11例CR，48例PR。基于这项研究，美国食品药物管理局批准该药用于MSI-H/dMMR的晚期实体瘤患者的二线治疗[26]。但是，MSI-H/dMMR在NEN中的发生率相对较低（3.6%）[27]。TMB定义为每百万碱基中被检测出的体细胞基因编码错误、碱基替换、基因插入或缺失错误的总数。虽然TMB是新的预测因子，但检测的基因选择对计算肿瘤突变负荷存在影响[28]。另外，不同瘤种之间的TMB存在显著差异，其阳性界值的规定仍存在争议[29]。Keynote-158是一项多中心、多队列、非随机、开放标签试验，在多种实体瘤的晚期患者中评估帕博利珠单抗的抗肿瘤活性，2019年ESMO公布751例患者评估TMB，99例tTMB-H（TMB≥10个突变/Mb），占总体人群13.5%，非TMB-H患者的ORR仅6.7%，而TMB-H患者ORR可达30.3%，其中85例NET患者，TMB-H和非TMB-H的ORR分别为40%（2/5）和1.25%（1/80）[30]。
NEN应用SP142抗体免疫组化方法的PD-L1表达率为8.3%（16/193），而小细胞肺癌的PD-L1表达为13.3%（10/75）[31]。然而，小细胞肺癌的两项PD-1单抗临床试验中关于标记物的探索存在不同的结果：CheckMate032研究采用Dako 28-8 mAb检测PD-L1的表达，在非随机队列中有116例患者进行了PD-L1检测，21例（18%）患者PD-L1阳性，但免疫治疗效果与PD-L1表达状态无关[8]；而KeyNote-158研究采用Dako 22C3mAb检测PD-L1的表达，结果表明：PD-L1表达情况能够筛选出部分从帕博利珠单抗治疗中获益的小细胞肺癌[32]。不同研究中的PD-L1检测方法及分界值不一致，肿瘤细胞和（或）免疫细胞上PD-L1的表达水平与免疫治疗效果之间的相关性存在差异[33,34]。因此，目前研究证实的分子标志物预测效率仍不满意，其他用于预测PD-1抗体疗效的标记物包括：外周血循环肿瘤DNA、T细胞受体库、免疫细胞亚群变化、肿瘤细胞β-catenin通路异常活化、PD-1抗体耐药转录组信号等，但研究样本量小，临床实践中还需要更具预测价值免疫治疗标志物来指导治疗。想要突破上述瓶颈，深入研究免疫微环境和探索新型标记物是至关紧要的任务。
NEN是一类少见且复杂的肿瘤，一线治疗失败后的患者预后较差，治疗选择有限。免疫检查点抑制剂单药有效率低，疾病控制时间短，仅对于部分选择性人群可能有效。联合治疗方面，免疫检查点抑制剂单药与抗血管生成药物联合应用显示出一定优势，具有较好的应用前景。双免疫联合治疗对高级别非胰腺NEC具有一定疗效，可以考虑常规治疗进展后选择应用，鼓励开展相关临床研究。免疫联合化疗或生长抑素类似物等联合模式能否最终改善患者预后，以及如何选择最佳联合治疗方案尚待更多研究证实。此外，双免疫联合抗血管生成药物也是值得探索的方向。高TMB（high TMB，TMB-H）、PD-L1和MSI-H/dMMR已被证实为免疫治疗获益人群筛选的生物标记物，但整体预测效率欠佳。精准的分子分型和免疫监测是寻找联合预测治疗效果和不良反应标志物的必经之路。
免疫抑制剂治疗肿瘤不同于传统的治疗方法，抗肿瘤免疫应答通过持续识别和记忆肿瘤抗原，随时间不断增强和扩大[35]。免疫治疗的特点是持久应答且起效慢，甚至可能出现假性进展或超进展。很多患者之所以对免疫治疗无效，是因为肿瘤免疫微环境中免疫抑制发挥重要作用。只有少部分肿瘤可采用PD-1/PD-L1通路来抑制免疫，而其他肿瘤则用另外的分子通路或机制来逃逸免疫反应的攻击，而我们对此又知之甚少。因此，需要整合NEN参与免疫治疗患者的基因突变类型、T细胞调控相关因子和通路，采取多维度、立体和动态的标志物组合，才能提高标志物的预测疗效作用，揭示PD-1抗体治疗的分子机制和产生耐药的原因，未来指导NEN免疫治疗的临床实践。
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