倪海厦伤寒论讲义：阳明经症辨治（8）
人体内从胃一直到十二指肠、小肠、大肠,胃旁边的脾脏,脾脏有一个血管到胃的下方, 胃下方的甜肉,中医叫做「膵肉」,就是西医的胰脏,中医的观念认为胰脏是「脾之大络」, 「脾之大络」会在「大包穴」,就是在「极泉」下六寸,「渊液」下三寸,就是「大包穴」, 所以「大包穴」在管胰脏。
中医认为这整个系统通称为「脾」,脾脏的血液很多,脏里面都是 藏血的,脾脏的血进入胃的下方,进入血管,让胃蠕动,然后食物进入十二指肠,胆的苦液、脾和胰的甜液、肝的酸液跑到肠胃里面帮助消化。
张仲景的处方分有大承气汤、小承气汤,和煮药的方法,如果大便堵在大肠的地方,汤药吃下的时候,第一味药把燥屎打散、第二味扫出来, 因为打烂的地方很痛,所以第三味药让肠子蠕动,把痉挛缓和下来,小肠进入大肠交接的地方，就是盲肠,盲肠下面有段阑尾,很多人大便堵在阑尾这一段,就是急性盲肠炎,慢性盲肠炎就是堵在盲肠这段,如何检查堵在哪裏?如果脾脏的津液没有出来,是什么现象?
肝汁没有办法分泌；胃里面津液丧失太多了以后,胃里面太燥热,任何东西一遇到热一定往上升,结果胆汁 往上跑,第一个就是跑到嘴巴里面,会吐苦水,第二逆回肝脏裹面,肝是全身的血脏、胆汁跑到 血里面,造成全身发黄,诸如此类的,在阳明篇里面一一介绍,所谓阳明就是「腑」,所以阳明 篇都是讲消化化系统所产生的病变。
内经灵枢中与阳明篇有关的章节有师传第二十九、决气第三十、肠胃第三十一、平人 绝谷第三十二、海论第三十三;可与阳明篇相互参照。
一九四:问曰:病有「太阳阳明」,有「正阳阳明」。有「少阳阳明」, 何谓也?答曰:「太阳阳明」者,发汗脾约是也;「正阳阳明」者,胃家实是也;「少阳阳明」者,利小便,胃中燥实,大便难是也。
什么叫做「太阳阳明」?这个阳明病是从太阳转过来的,病人原来是太阳病,桂枝汤或麻 黄汤或葛根汤,吃太过了,津液发散太多,肠胃里面的津液没了,大便干在里面,就叫做「太阳 阳明」。
什么叫做「正阳阳明」?胃家实是也,本来就是大便堵在肠子里的,伤寒论中要把胃当作肠来看,胃肠子都是阳明。经上面的「少阳经」,腑上面指「三焦」和「胆」,「三焦」是 水道出焉,水道的系统,所以如果水利太多了,「三焦」油网有问题的时候,也会造成胃中燥实, 利小便,胃中燥实,大便难是也,就叫做「少阳阳明」。
为什么靠药下去,能把肠胃里面的津液,顺着三焦油网到皮肤表面上变成汗出来?就是靠刺激脾脏,所以桂枝汤下去了以后,就是靠桂枝和白芍,然后生姜、甘草、大枣把肠胃的津 液补足,如果药开得不对,津液伤得太多了以后,脾脏的运动功能就缓下来了,脾脏的血就没 办法正常的跑到胃的下方,胃的蠕动功能就渐渐缓下来,食物就慢慢掉下去了,食物掉下来不 是因为消化磨碎下来的,食物若堵在肠子里面,大便出来就像六味地黄丸一样,像羊大便一样, 所以「脾约」就是脾脏因为发汗发太过,脾脏的功能受到约束。
一九五:「阳明」之为病,胃家实是也。
胃家实证:
(一)舌苔黄燥:舌苔伸出来又黄又干燥。
(二)大渴饮冷:猛灌冷水。
(三)「中脘」痛而拒按:肚子痛,天枢穴压了很痛,代表大便堵到了。
(四)「阙上」痛:因为肠子里面有干燥大便堵到的话,燥气往上跑,燥气正好跑到头上就是「印堂」痛,正头顶痛也是「阳明」、侧边痛是「少阳」,后面项痛是「太阳」。
如果大便堵在小肠出来到大肠头这一段,就是:「盲肠」的地方,病人会有一个特殊现象, 「右腿弓起方可入眠」,就是晚上睡觉的时候,右腿要弓起来才能睡,因为右腿伸直筋会抽到,要弯起来才比较舒服。
一九六:问曰:何缘转「阳明病」?答曰:「太阳」、「少阳病」, 若发汗,若下,若小便利与亡津液,胃中干燥,因转属「阳明」, 不更衣,内实,大便难者,此名「阳明」也。
「太阳」或「少阳病」,如果发汗或攻下太过了,造成肠胃的津液没了。造成干燥才转 成阳明,不更衣,就是不上厕所。
一九七:问曰:阳明病,外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。
阳明病,外证是什么样子?身热,汗自出,身体发壮热,汗一直流出来,津液一直在丧失, 不恶寒,反恶热,阳明无寒证,全是热证,有寒证的时候一定是在「太阳」和「阳明」之间,为 什么汗一直流出来?因为胃太热了,胃的津液一直在丧失中。
一九八:问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰: 虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。
为什么病有得之一日,不发热而恶寒者?阳明病刚开始得到的时候,太阳阳明在转交的 时候,还有怕冷的现象,等汗一流出来,表证都没了,全部变成里证了。
一九九:问曰:恶寒何故自罢?答曰:「阳明」居中土也,万 物所归,无所复傅,始虽恶寒,二日自止,此为「阳明病」也。
到阳明的时候,无所复传,当病邪进入肾脏或成肝癌的时候,其实里面都是堆积来的,并 不是传经进来的,里面堆积了太多新陈代谢物,所以最好的方法就是把它清出来,所以道家、 修道的人的观念「断食」,如果三天不吃东西光喝水,这三天还是会有大便,三天以后就没有 大便了,因为没有吃东西,所以要保持肠胃裹面不要有浊物,身上要清得干干净净的,身上会 有东西堆积,都是肠胃有东西累积起来,再慢慢渗出来的。阳明居中土也,万物所归,无所复傅, 所以在中医的观念,「阳明」是「腑」里面的最后一道系统。
二〇〇:本「太阳病」,初得病时发其汗,汗先出不彻,因转属 「阳明」也。
发汗发过了会转阳明,还有一种是发汗发不透也会转阳明,为什么?滤过性病毒在皮肤 表面和抵抗力相抗的时候产生热,一发汗的时候发掉一部份,还有一部份停在底下,热邪往里 面走了,造成阳明证。所以麻黄汤、葛根汤要开得恰到好,不伤到津液又把滤过性病毒排掉, 如果怕开不准,可以先开大剂的药分三次喝,喝第一碗没好再喝第二碗,好了就不要喝了,再喝当场就变成阳明证了。从胃口是否恢复,我们就可以判断病人好了没有。
二〇一:「伤寒」发热。无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者, 是转属「阳明」也。
伤寒发热,无汗,就是太阳证,呕不能食,是少阳证,如果只有这样子就是「太阳」「少阳」 兼证,现在反而流汗出来很多,病人又感觉发热,汗出濈濈然者,就是热而汗出状,这情形就是 病人在发热又一直在流汗,照理说,伤寒表证不会有汗的,现在有汗就知道病要传阳明了,会进到阳明的病毒都很厉害,病毒进来的时候,肠胃的津液会去相抗,津液就会一直丧失,病人免疫系统一直在丧失,病毒又赶不出去,津液就会伤到,所以汗一直往外流,就知道传阳明了。
二〇二:「伤寒」三日,「阳明」脉大。
三日,就是三候,差不多是二十一天,摸到阳明的脉都是很大很扎实的。什么叫做「脉大」? 就是摸上去力量很强,弹起来很强,脉形比较大,「痨脉」也很大,但是中空的。
如果脉是浮的,代表「表」。就是太阳,如果脉是弦,就是少阳,如果脉是大,就是阳明,如果把到脉是又浮又大又弦,代表「太阳」「阳明」「少阳」三阳并病。
二〇三:「伤寒」脉浮而缓,手足自温者,是为系在「太阴」; 「太阴」者,身当发黄;若小便自利者,不能发黄;至七八日, 大便鞕者,为「阳明」病也。
浮讲的是表,缓就是表里有点热而已,手足自温者,就是胃气非常的足,所以当胃气没有 的时候,四肢厥逆,手脚冰冷,这时候用四逆汤,所以四逆汤用干姜附子,让胃马上热起来、所以手脚有温度就是胃气很正常,就是阳明,就是肠胃的功能没问题,而脉浮而缓,如果人食欲 不振,就知道病在「太阴」。
太阴讲的是脾脏,太阴有问题的时候,病人会有腹满的现象,腹满是太阴病的主证,吃东西可以吃,但是不想吃,想吃就是脾脏的功能正常,想吃正常,不想吃就是不正常,所谓「思能 伤脾」,所以如果舌头吃东西没有味道的时候,就代表脾脏有问题了,如果脾脏功能缓下来, 脾脏一肿大,蠕动就减少了,就是中医所谓「寒」,脾脏一肿起来,就代表脾的血没有办法充分 供应胃的下方了,胃就不能正常的蠕动,所以肠胃受到脾脏的影响,就会腹满,肚子就会胀满, 不想吃、如果病人想吃东西就是脾脏恢复了,所以想吃或不想吃都是脾脏在管。
「太阴」者,身当发黄,为什么?脾脏本身是脾土,主黄色,三焦里面的都是油,所以水 走在油上很快,三焦油网的来源来自脾脏,如果三焦油网中的油质不够,用白朮、茯苓来健脾, 白朮、茯苓的健脾和桂枝、白芍的健脾不一样,桂枝、白芍健脾是加强血的循环,这时胃口会 开,白朮、茯苓的健脾是让脾脏分泌黄油,让三焦很好,所以加白朮、茯苓能够去湿,增加脾脏 的黄油,所以它能调理三焦。这里说病在太阴,代表脾脏的湿土太盛的时候,脾脏的黄油会溢 出来,若小便自利者,不能发黄,如果小便很顺,三焦油网里面的水能跟着小便走的话,脾的黄 油也会跟着小便下来,所以小便会带一点黄,如果小便没有了,脾脏的黄油会跟着水散到皮肤 表面上,这时候就会看到黄油色,脾脏的黄色会看到「黄汗」,虚的黄是血的颜色。反过来说, 治疗发黄证就是利小便,像后面去黄的药、茵陈蒿汤都是利尿,湿有地方渲泻,小便一出来, 黄马上就退掉了。所以小便如果很好,就不会发黄,如果小便不好,黄就起来了。
至七八日,大便鞕者,为「阳明」也,这地方讲的就是从太阳证进入到阳明证,经过太阴 的时候,如果太阴有湿土很盛的现象,这是病在传经过程。这条辨最主要讲的是如何分辨他到 底有没有进入阳明,为什么在介绍承气汤前,讲这么多条辨?是强调要明辨什么时机可以攻下? 攻下时候要小心,有时候病人还没完全纯阳明证,就不要急着去攻他,阳明还没有真正到结实 的时候,一攻,病人反而会虚掉,就会产生很多后遗症。临床上看到的时候,不是很简单。
二〇四:「伤寒」转系「阳明」者,其人濈然微汗出也。
汗的来源是肠胃,病进入阳明的时候,此病是里实证,胃里面堵到了,这汗出来是实热,是全身 性的出来,濈然微汗出,所以阳明证,看到病人的时候一定是全身性的汗,如果只有手脚有汗, 就是虚,胃虚的时候会手脚有汗,手脚汗多的病人大多以胃虚来治疗,因为胃虚的人,阳气比较常人衰弱,脾主四肢,胃只剩一点点气,出来的时候一定到四肢去了。
二〇五:「阳明中风」,口苦,咽干,腹满,微喘,发热,恶寒,脉浮 而紧,若下之,胃中空虚,客气动隔。
风当成热来看,阳明如果很热,病人口苦,咽干,代表经热,属于少阳,腹满,太阴证主证就是腹满,因为脾脏肿大,脾脏功能衰弱以后,脾主运化,造成肠子蠕动减缓,所以腹满。
为什么会微喘?正常的气,阳气往上升,阴气往下走,如果堵在这不动的时候,上焦下焦不通利,就 会有微喘。发热,恶寒,代表有表证,脉浮而紧,浮代表有表热,紧代表实,如果浮紧代表「表实」, 等于表寒里实的现象,如果这病人有少阳证,有太阴证,又有伤寒表证,兼有阳明证,不管是太 阳兼有阳明或少阳兼有阳明,只要是阳明证兼有太阳少阳热,绝对不可以用阳明证攻下,因为 阳明还没有结实。如果结实了就是全身会流汗,如果还没有结实,有太阳证或少阳证,一定要 先解太阳或先解少阳,若下之,一攻下,人的免疫系统抵抗力都是靠肠胃,结果一攻下,免疫系统的来源都被干掉了,结果免疫系统倒退,表邪入里,一入里,进入三焦、横膈,胃中空虚,客气动膈,一攻掉、肠胃都空了,一入里就进入膈间,此时绝对不可以直接解阳明,如果要表里一起解的话,一般来说,太阳兼有阳明是桂枝汤加大黄,桂枝汤解太阳表证,大黄去阳明的实。少阳兼有阳明是用大柴胡汤,这条辨反过来说,要确定阳明证全部是实证的时候,而且没有表证才可以攻下。
二〇六:「「阳明病」,若能食,名「中风」;不能食,名「中寒」。
阳明证如果能吃东西代表中热,胃的蠕动很快,如果不能食,就是胃寒了。攻下的时 候分「寒实」、「热实」,「寒实」就是有东西堵到,堵到的原困是肠胃没蠕动了,舌苔白的; 「热实」是东西堵在里面,因为津液干掉了堵在里面,舌苔黄的,严重的舌苔都翻起来了。
二〇七:「阳明病」,若「中寒」,不能食,小便不利,手足濈濈 然汗出,此欲作「固瘕」,必大便初鞕后溏,所以然者,以胃中冷, 水谷不别故也。
如果胃里面不能蠕动了,食物堵在里面,不能吃东西了,小便不利,为什么?因为肠 胃不蠕动,胃火太小了,水喝下去都不能气化,水都停在裹面、东西下不来,水下不去,运化的 功能不好,小便也不能正常了,手足濈濈然汗出,手脚汗出,手脚汗出代表胃虚掉了,固瘕,固 瘕就是顽固的下利,这肠胃都没有蠕动,为什么会拉出来?因为食物烂掉慢慢的流出来,实际 上是因为胃没有蠕动,但是胃没有蠕动并不代表胃里面没有津液,遇到这种情形的时候,病人 准备变成长久的下利,所以如果这人只有手脚有汗,其它没有汗,肠胃很虚,胃气不足才会有 这现象,这人必大便初鞕后溏,刚开始大便很硬,后来就溏泻下来了,里面没有办法消化,食物 就腐烂掉了,所以然者,以胃中冷,水谷不别故也,因为胃里面太寒了,不会蠕动了。喝进去的 水和吃的五谷杂粮混在一起,喝的水没办法气化,吃的食物又没完全消化,水和谷就一起从大 便出来。所以遇到这种长年下利,大便又没有什么味道就是「胃寒」。这种情形,我们可以用 到甘草干姜汤或者是吴茱萸汤,依照症状来决定。
二〇八:「阳明病」,欲食,大便自调,小便反不利,其人骨节疼, 翕翕如有热状,奄然发烦,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与 汗共并。脉紧则愈。
阳明病,欲食,想吃东西就是脾脏功能很好,但是不见得已经开始吃东西了,大便自调, 大便正常,小便反不利,其人骨节疼,因为吃进去的食物没有办法供应营养,翕翕有如热状,胃 的蠕动不是很好,蠕动正常的时候,就把营养消化给四肢。有时候又没有,所以会感觉一阵一 阵的热,就像冬天的时候,很冷,肚子饿的时候,会觉得更冷,吃了东西,纵使东西是冷的,也会 马上觉得热起来,所以体温的恢复就是胃的功能,奄然发烦,濈然汗出而解者,就是胃气要回 来了,产生这样的原因就是此水不胜谷气,水和食物不一样,水到胃里面,是靠胃的热力把它 蒸发出来的,食物吃到胃里面磨碎是靠脾脏的功能,水道和谷道不一样,水不胜谷气就是脾脏 的功能很好,胃的热量不够,脉紧则愈,脉一紧代表里实起来了,里面一实。代表胃热回来了, 胃开始消化东西了,这种人不需要治疗,这条辨讲病人的体力很好,自然而然恢复的现象,小便不利只是一时的。
临床上,病从太阳进入少阳或进入半阳明的时候,看病人自己会不会恢复,如果自己的 胃气会恢复最好,宁可不给他吃药,如果只有两个选择,一是吃抗生素,一是不吃药自己好,宁可选择不吃药自己好,中西医的讲法是一样的,阳明篇有时候不需要处方:不管是轻病或重病, 一吃完药胃口大开,这病就回来了,如果没有就很危险。
二〇九:「阳明」病,欲解时,从申至戌上。
申是下午三点到五点,戌是七点到九点,从申至戌上,中医叫「日晡」,太阳病欲解时,巳至未,上午九点到下午一点。阳明病欲解时,从申至戌上,下午三点到晚上九点。平常阳明有病的时候,也会在这段时间发热、中医叫做发「潮热」,到了傍晚的时候,就是日晡的时候发 潮热,就是标准的阳明热,有一种发烧,每天下午的时候就发烧,烧到晚上七点就退了,这时候 问病人大便好不好?大便好就是「白虎汤」,大便不好就是「承气汤」。
二一〇:「阳明病」,不能食,攻其热必哕;所以然者,胃中虚冷故也,以其人本虚,故攻其热必哕。
阳明病是肠胃科的问题,阳明病,不能食,阳明病不能吃东西了,代表胃不蠕动了,就是 胃虚寒的时候,攻其热必哕,中药里所有攻热的药都是寒凉的,像白虎汤里的石膏、知母,其它 如大黄、黄芩、黄连、茵陈、栀子、连翘、银花、薄荷、犀角等都是寒凉的药,胃本来就是寒了,再一攻就更寒了,就会哕,哕就是嗝气,「哕」在胃气将绝的时候会看到,因为胃刚好在膈的地方,平常胃的蠕动刚好跟着膈的蠕动,人自己没有感觉而已,呼吸的时候,横膈膜会上 下,当吸气的时候,横膈膜降下去正好顶到胃。若一吸气横膈膜就反弹回来,就会一直在嗝, 也就是寒凉的药把胃的蠕动减缓了。
胃完全虚掉的时候,最重的用「茯苓四逆汤」,再轻的用「理中汤」,更轻的用「吴茱萸汤」,「吴茱萸汤」是治疗「胃下垂」,用「理中汤」已经是比较危险了,「茯苓四逆汤」是 已经快挂了,胃里面不受五谷了才会用到。
这条辨是讲千万不要把「不吃东西」就以为是阳明堵到东西,若不明辨寒热,一开寒凉的 药造成病人打嗝,反过来说,吃到寒凉药会打嗝,就知道胃本来就是寒凉的。
二二一:「阳明病」,脉迟,食难用饱,饱则微烦,头眩,必小便难, 此欲作「谷疸」,虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。
阳明病是肠胃的问题,脉迟,就是胃虚掉了,若脉数,照理说就是里面发炎了,或肠里面堵 到了,如果脉数,问有没有大便?答曰:有而且下利,就是他有虚热;食难用饱,吃一点就饱了, 饱则微烦,头眩,必小便难,此欲作「谷疸」,造成这些现象大部份的原因是肝、胆、胰分泌的 消化液不够,使肠胃的消化不是很好,肠胃就虚寒掉了,饱则微烦,胃里面的东西不能消化,吃 下去的东西撑在胃里面,人会感觉到微烦。为什么会头眩?人吃东西后,营养第一供应到脑部, 现在胃虚寒掉了,食物不能消化,没有营养供应头部,就会有缺血的现象,所以会头昏。消化系 统不正常的时候,小便也会不正常,必小便难,这不正常不见得是量多量少,可能次数多量少, 或小便小几滴出来,消化不好,因为脾脏功能不好,湿会越来越盛,湿是往下的,一般来说湿会 往下停在下焦,造成腹满,如果湿太多堵到了,小便自然会减少,如果小便很正常,代表湿有管 道排掉,造成虚寒的原因就是里面湿太盛了,湿气太重了,湿堵在里面就全身发黄,就是「谷 疸」,因为消化系统里面有肝、脾、胆的分泌液进来消化,现在肝脏和脾脏的功能都不好,脾 主湿,湿就会越来越盛,功能不好的时候就是肿起来,虽下之腹满,攻下了就应该不会腹满,这 腹满是脾脏的肿大,是湿堵在里面,脉会变得很缓,如果有这类肿的现象、病人一定会发黄, 甚至可说发黄的病人必是中湿的。
二一二:「阳明病」,法当多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者, 此以久虚故也。
阳明病应该是汗很多,这流汗不是但头汗出,而是全身性的流汗,所以常常没事全身性的流汗就是阳明病,其它的病不会这样的流汗,现在反无汗、为什么?因为里面虚了,肠胃津液 没了,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也,胃里面的津液先到皮肤再到外面,但津液不足时, 汗出了汗腺但是并没有离开毛孔,汗就停在皮肤表面下很痒,这种痒,让胃的津液一回来就没了,所以可用「桂枝汤加黄耆」。
汪琥曰:「阳明」无汗证,仍宜用「葛根汤」主之,参考就好了,临证处方会变。
二一三:「阳明病」,反无汗,而小便利,二三日呕而咳,手足厥 者,必苦头痛;若不咳,不呕,手足不厥者,头不痛。
汗和尿同源,例如冬天天气寒冷的时候,衣服穿少些,小便量就会多,因为皮肤和外界的空气是相通的,皮肤毛孔受到空气的冷,就收敛起来,水一定要发散,发散不掉就会从小便排出来,如果夏天衣服穿得多,一定会流汗,小便就少了,所以汗和尿属同源;而现在阳明病应该汗很多,现在反无汗,而小便利,二三日呕而咳,阳明病一定没有呕,呕一定在少阳,咳是在太阳,手足厥者,必苦头痛;手脚四肢禀气于胃,所以手脚一冰冷的时侯,代表胃气不足了,虚掉 了,所以手足厥者,代表胃气虚掉了,必苦头痛。胃气正常的,第一食物残渣往下走,吸收营养 往头部走,所以吃东西第一头会流汗,如果胃气不足了,就是寒了,遇到这种情形的时候,病人 的头会痛,这不是热气往上冲,而是寒气,寒气往上冲病人也会头痛,如果是热气往上升的话, 病人是「阙上痛」,如果是寒的头痛,是整个头在痛;若不咳,不呕,手足不厥者,头不痛,不呕 代表肠胃没有问题。
二一四:「阳明病」,但头眩,不恶寒,故能食;若咳,其人必咽痛,若不咳者,咽不痛。
阳明病就是肠胃的问题,为什么张仲景讲不恶寒就是病在阳明,如果恶寒就是病在太阳 或少阳,阳明证看不到怕冷的,故能食,所以肠胃的蠕动很正常。若咳,其人必咽痛,若不咳者, 咽不痛,为什么要讲喉咙痛和喉咙不痛?因为人的胃气是上冲的,当胃气过热的时候,肺本身 在胃的上方,肺在中医里是「燥金」,本来肺就已经很燥了、所以它可以分布水份到四肢,胃热再往上,肺的燥会增加,病人会咳嗽,热就是炎,也冲到喉咙,喉咙就会发炎,热一定要先经 过肺才能到喉咙,所以肺要先咳嗽才会喉咙痛,肺都没有咳嗽就不会喉咙痛了,这咽痛完全是 胃热引起的,所以胃如果蠕动得太快的时候就会有这种现象。
阳明篇介绍很多,但是只有几个方子,因为肠胃的蠕动分不同的阶段,肠胃的蠕动如过太快或太慢会有哪些现象,临床上,只分「虚、实、寒、热」,第一看里面有没有堵到东西,有堵到就是实,没有堵到就是虚,还有寒热,蠕动快就是热,蠕动慢就是寒,马上可以辨出来。
二一五:「阳明病」,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。
无汗的原因就是阳明病的热无法出表,阳明病应该是汗很多的,小便不利,湿太盛的时 候,湿堵在腹腔的下方,湿像浆糊一样,很浓稠的挤压膀胱,所以没有汗代表热排不出来,小便 不利代表里面湿热很盛,一般来说这种情形,在脉诊或舌诊上看得很清楚、里面热很盛的时候, 舌苔一定是黄的,这代表热,舌苔很厚很腻,腐质比较多,这代表湿,舌苔里面黄的很厚,代表湿热在中间,中焦湿热太盛的时候,心中懊憹,胃里面糟糟的,吃东西吃下下去,因为热发散不 出来,这时候身必发黄,因为三焦的运化系统不好,水道没有排出来,湿热在中间很闷,湿热会 逆行到肝胆里面去,一进入肝,马上顺着血液跑到全身造成黄色,像这种用栀子豆豉汤去治疗他。
二一六:「阳明病」,被火,额上微汗出,小便不利者,必发黄。
阳明病本来就是中焦过热,燥实,如果被火,就是用火去烤,可能被灸或遇到火灾, 阳明病本来就是津液不足了,肠胃太热,一遇到这种情形的时候,额上微汗出,小便不利者,必 发黄,阳明病本来就是燥热的病,再用火去竭汗,病人就会有这现象,像这种黄大多是因为津液少了,血里面的水不足了,隔着皮肤看到血液的颜色,可利用竹叶石膏汤,把血里面的津液 补回去,热就会退掉,小便也会正常,小便不利就是根本没有津液了,头上还有一点微汗,表示胃里面还有一点津液,都从头上跑掉了。
二一七:「阳明病」,脉浮紧者,必潮热,发作有时;但浮者, 自汗出.
脉浮紧者,代表表实无汗,表太实了,毛孔都闭住了发不出来,因为汗没有办法宣泄,如果阳明证能够流汗,热就不会发起来,遇到这种情形的话,病人的主证是阳明证,病人一定会 潮热,发作有时,这热是下午才会热,所谓的「潮」就是一阵一阵的来,下午三点的时候开始涨潮,到五点的时候最热,这热一直持续着,病人感觉热一阵一阵的来,像潮水一样的上来,如果是小柴胡汤的热是往来寒热,一下冷一下热,太阳证也会有忽冷忽热的现象,但浮者,必自汗 出,这时候热有出来的话,阳明热就有地方宣泄。
平常看到病人阳明证自汗,代表胃实,如果是阳明证,病人盗汗,就是胃虚。
二一八:「阳明病」,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄。
阳明热在张仲景把它分两个,第一经热,经讲的是血脉神经,热在血脉神经里面,第二腑 热,肠子里面堵到的热,小肠、大肠、膀胱,就是消化系统堵到,不管是胆结石或大便堵到,腑 热用的是「承气汤」,经热用的是「白虎汤」,阳明证只有这两个处方。
口燥,就是嘴巴很干燥,代表津液不足了,但欲漱水,不欲咽者,想喝水,但是漱漱口又吐 掉了,不想吞下去,吞又吞不下去,嘴巴又干燥,代表热不在腑上面,热在经上面,所以「白虎汤 证」的病人,嘴巴都干裂了,舌苔却白白的,代表肠子里面没有堵到,完全热在血里面,这种发 高热的时候,西医说是脑膜炎,这时侯热往上冲,会有流鼻血的现象,这鼻血一出来的时候,热 就出来了,热会随「衄」好了。遇到这种情形的时候,不一定是流鼻血,也可能会是眼睛出血; 例如有病人外证是皮肤流脓,湿热在上面,病人叙述口很渴,每天下午三点到五点就发高烧, 喝「白虎汤」好了,皮肤也好了,因为热在血脉上,经热往下走,肺主皮毛,整个烧伤了,如果皮 肤没有溃烂,而是热在脑里面,这病人早就昏倒了。
二一九:「阳明病」,本自汗出,医更重发汗,病已瘥,尚微烦不了了者,此大便必鞕故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便鞕。当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。
阳明病本来就会流汗,后来医生给他发重汗,医生就是看他有表证,所以才会重发汗,病 已瘥,尚微烦不了了者,一发汗结果表证好了,可是心裹面又有点难过,情绪比较烦闷点,就知 道大便必鞕故也,因为津液伤到了,大便会比较硬,因为发表药发的汗就是从肠胃的津液来的, 所以张仲景要在表剂中加生姜、甘草、大枣补足津液,严重的话再加人参,遇到这种情形要治 疗的时候,先问他小便一天几次?如果病人说,本来每天三四次,发汗以后,小便还是正常,代 表津液还没有完全尽竭,也代表胃的津液会慢慢恢复回来,发汗的结果并没有把津液伤到;如 果发汗了以后小便次数少了,但是只要还有小便,就不用管他了,让津液自己慢慢回来,不会伤到的,最怕的是小便没了,表示水份发散光了;所以开攻下的药之前,要问小便如何,小便很 好,慢慢来,病人自己会好,若大便堵在里面,而津液又极度丧失的时候,才用「承气汤」,张仲景不轻易用承气汤的,怕误攻下造成身体受伤。
二二〇:「伤寒」呕多,虽有「阳明证」,不可攻之。
二二一:「阳明病」,心下鞕满者,不可攻之,攻之,利遂不止者死,利止者愈。
心下硬满是「陷胸」证,不可以用承气汤来攻下。如果误攻下以后下利不止,应当尽力用四逆或理中来救逆。
二一二:「阳明病」,发热,面含赤色,不可攻之。攻之,小便不 利者,必发黄也。
阳明证本来就是攻下治疗的,从二二〇开始,阳明证有四种症状不能攻下:
(一)二二〇:伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。就是呕多,常常恶心吐的人,常常在 恶心呕酸的人,酒客病的人不可以攻下,呕多代表病邪在少阳,在三焦,如果是呕家再进入阳明证,大柴胡汤就可以了。
(二)二二一:阳明病,心下鞕满者,不可攻之,攻之,利遂不止者死,利止者愈。心下鞕满就是「心下痞」,用「泻心汤」来治疗,一攻肠胃就会伤到,「泻心汤」是寒热并结,肠胃 里面发炎了,而不是燥屎堵到,一攻下的时候,会把肠胃的津液都攻出来,结果利遂不止者死, 下利不止会死掉的,利止者愈,如果下利停下来,不会死,自己会好,如果下利不止的可以用 四逆汤救回来。
(三)二二二:阳明病,发热,面含赤色,不可攻之。攻之,小便不利者,必发黄也。面赤, 脸孔发红不可以攻下,脸色红代表胃气上冲,手掌红才是胃气好,如果手掌白白的,脸色红红 的就不可以攻,全身红都没关系,不可以只有脸红;面含赤色。第一代表病在表,第二胃气快 要没的时候,就是除中,就是回光反照的时候,不可以攻;攻之,小便不利者,必发黄也,此津液不足,而见血之本色也。
(四)阳明中风,这阳明中风就是阳明证还兼有太阳兼有少阳,不可以攻。因此张仲景的意思是,必须是十足的阳明证方可攻下。
二二三:「阳明病」,不吐,不下,心烦者,可舆「调胃承气汤」。
「调胃承气汤」是阳明病最浅的第一方,如果病人不吐,代表病人没有少阳证,不下,大便 没有,又心烦,胃里面难过,情绪不稳定,过到这种情形的时候,可以给他「调胃承气汤」看看, 大便可能堵在小肠,就是十二指肠下来,近小肠这一段,所以「调胃承气汤」就是堵在肠子, 「调胃承气汤」里面有炙甘草、大黄、芒硝,芒硝攻坚破瘀,大黄去实,炙甘草让药停在肠胃 里面,芒硝把它打散掉,大黄把它清出来,没有潮热、发汗、恶心、燥热,什么症状都没有,只是大便不下,就给「调胃承气汤」。
二二四:「阳明病」,脉迟,虽汗出,不恶寒,其身必重,短气,腹满而喘,有 潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已鞕也,「大承气汤」主之。
若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与「大承气汤」。若腹大满不通者,可与「小承气汤」,微和胃气,勿令大泄下。
脉迟,就是病邪往里面跑了,代表肠胃寒冷掉了,虽汗出,不恶寒,代表没有表证了,其身 必重,脉迟、身重都是代表病邪往里面走了,病邪往里面走才会有脉迟的现象,短气,腹满而喘, 有潮热者,此外欲解,可攻里也,这就是要攻里以前,要先确定病人有没有外证,如果病人有汗 出,可是不恶寒,桂枝汤是有汗但怕冷,阳明热也是有汗,麻黄汤无汗怕冷有喘,这喘和腹满而 喘的喘不一样,这几项讲的就是病人没有表证,且病人有潮热;病人有一、潮热,二、不恶寒, 三、燥渴,四、腹满,这腹满是大便堵到的腹满,这四项就是阳明证的主证,为确定腹满要做腹 诊,如果是实则拒按,譬如在胃的地方,喜按就是虚的,这虚证的腹满是脾脏的关系,属于太阴证。
手足濈然而汗出,如果手脚汗已经出来了,就是胃的津液已经快完了,阳明证如果全身都 有汗,就没有关系,但是如果胃的津液快没了的时候,剩一点点津液,只看到四肢手脚上出汗, 就没有关系,但如果是胃的津液快没了的时候,剩一点点津液,只看到四肢手脚上出汗,然后病人有潮热,又没有恶寒,肚子又胀满,张仲景说遇到这种情形的时候,大便已经干掉硬掉了, 从这些症状可以判断出来,大肠里面被燥屎堵到了,这时候就是「大承气汤证」。
阳明证本来应该全身有汗,到后来只有手脚有汗,这时候胃已经燥化了,肠胃里面极燥, 张仲景在用大承气汤的时候,一定是要等到肠胃里面的津液完全没了,造成大便干燥在里面, 才会用到「大承气汤」,如果只是大便不通不会用到「大承气汤」,因为「大承气汤」很峻很 强,如果「大承气汤」吃了还不大便,就是得到大肠癌,除非是寒实,否则没有不下的。
若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与「大承气汤」。全身都有汗,微发热恶 寒者,这代表有外证,并不是很潮热,代表大便并没有结实在里面,不可以给「大承气汤」,若 腹大满不通者,可与「小承气汤」,所以从这条辨可以看出张仲景的心态,一定要确定大便整 个干燥的,才可以用「大承气汤」攻,如果潮热没有很厉害,大便没有鞕,用「小承气汤」就好 了。
临床上看「小承气汤」的腹满,在肚脐下,「中极」「关元」一带胀满,「小承气汤」专门 通利堵在小肠里面的,如果进入大肠,会在「天枢」有压痛点,就用「大承气汤」,如果堵在「中 脘」「建里」的地方,就是「调胃承气汤」,最常用到的就是「调胃承气汤」,譬如小孩会得到 感冒,然后又吃了很不好消化的东西,免疫系统跑到皮肤表面去跟滤过性病毒相抗,这时候肠 胃的功能在应付皮肤表面的滤过性病毒,所以大部份的能量都在上面,因而胃的力量减少了, 就没有办法正常消化,东西就哽在里面,因为肠胃蠕动不是很好,有时候大便出来的是水,这 水是漏出来的,因为肠胃没有吸收,所以从大肠跑出来,身体里面的温度很高,食物在里面容 易坏掉,嘴巴很臭,遇到这种情形的时候要去解表不能攻下,就用桂枝汤,利用桂枝汤里面的 甘草,再加一点点大黄,一点点芒硝,表里可同时解掉。
大承气汤方
大黄四两酒洗 厚朴半斤炙去皮 枳实五枚炙 芒硝三合
右四味,以水一斗,煮取二物,取五升,去滓,纳大黄,煮取二升,纳芒硝,更上火微 煮一两沸,分温再服。得下,余勿服。
小承气汤方
大黄四两酒洗 厚朴二两炙去皮 枳实三枚大者,炙
右三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服,当更衣;不尔者,尽饮之;若 更衣者,勿服之。
调胃承气汤方
大黄四两去皮,清酒洗 甘草二两炙 芒硝半斤 右三味,以水三升,煮取一升,去滓,纳芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。
以中医的解释,调胃承气汤的症状是实而不满,里面有堵到但是没有胀满的感觉,小承气 汤的症状是小腹胀满,是没有结硬块的少腹胀满,大承气汤的症状是满而实,三个承气汤都是 攻实的:实但没有胀满,只是消化不好而已,调胃承气汤顺顺气就好了,如果是满而不实,少腹 胀满,但是并没有结成大便干燥,病人有发热但是没有潮热,给小承气汤就好了,如果到了胀 满又实,整个堵在大肠里面,就是大承气汤。
大承气汤多了「芒硝」,「芒硝」善攻坚,把 大便打散掉,大黄只能去实无法攻坚,如果只用大黄,没有用芒硝的时候,通出来时病人肚子 会绞痛,因为没有用芒硝把燥屎打散,所以芒硝是攻坚用的。
「厚朴」「枳实」在大小承气汤中都有,枳实最主要的功能就是可以增加肠子的津液,厚朴能够宽肠,把肠子打开来,能把肠壁和干燥的大便分开来,大便为什么会干掉?就是肠胃的 津液没了才会干掉,肠胃的津液没了造成大便也干了,这互相有关连的,所以用厚朴把肠壁打开来,用枳实润泽肠子;如果处方只有大黄、芒硝,没有厚朴、枳实,会把大便硬打下来,很痛 的,有加厚朴、枳实两味的大便会很顺的下来,没有感觉的。
张仲景在用大黄的时候,只有两个地方用酒洗,调胃承气汤和大承气汤的大黄用酒洗,小承气汤的大黄没有用酒洗,直接入药,因为调胃承气汤和大承气汤都有芒硝,芒硝又咸又寒, 怕芒硝伤到胃,所以大黄用酒洗蒸过,来对付芒硝。
大承气汤的煮法,右四味,以水一斗,煮取二物,就是光煮厚朴、枳实,药先煮的就是取它的味重力缓,剂量用法像胖子的体格,大黄四钱, 厚朴五钱,枳实五钱,芒硝二钱,一剂就去掉了,十碗煮成五碗,先煮厚朴、枳实,去滓再加大黄, 再五碗煮成二碗,纳芒硝,更上火微煮一二沸,撒芒硝上去,微火稍微滚一下就好,所以芒硝几 乎是生用,生用的药性非常的急速,药进到肚子里面去的时候,跑最前面的就是芒硝,芒硝把 大便打散掉,然后大黄去推它,一扯开来的时候,肠子会痛,厚朴、枳实就上来了,如果同时煮 的时候,药性就没有了,芒硝煮烂了变成盐巴,性就没有那么强,平常吃的粉剂,只是中承气, 大黄如果用酒泡过再入药,拉出来很舒服的,大黄如果没有用酒洗,拉完还会出很多水,肠胃 的津液会伤到。
得下,余勿服,下了就不要再吃了,不要可惜它。
【类聚方广义】本方条曰:凡痼毒滞症,其人腹中坚实,或鞕满而大便难,胸腹动悸,或喜怒无常,或不寐警惕,健忘怔忡,或身体不仁,或战曳瘫痪,筋挛骨痛,或言语蹇濇,缄默如偶人, 饮啖倍常,或数十日不食不饥,变态百出,不可名状,例如梅毒,外面的中医用「土茯苓汤」, 病人的症状,每天下午燥热难忍,大便五六天不通,要靠甘油锭去通,嘴巴很臭,味道很浓,舌 苔黑的,外病是梅毒,结果是大承气汤医好的,大便通之后,胃口大开,免疫系统恢复,病毒都 被赶出去。
【伤寒蕴要】曰:大抵下药,必切脉沉实、沉滑、沉疾有力者,可下也。再以手按脐腹, 硬者或叫痛不可按者,则下之无疑也。沉代表病在里,疾代表里热结实到了,如果手按着而感 觉很舒服,就是虚,不可以攻。
【小青囊】曰:「大承气汤」治舌四边微红,中央见灰黑色,此由失下所致,可用本方退之。又治舌现黄色而黑点乱生者,其证必渴而谵语。失下就是应该下而不攻,谵语就是胡言乱语了, 有的女人发谵语,结果是小柴胡汤,因为她刚好热入血室,所以要注意辨症。
舌黄就代表热,舌黄且厚,病人是湿而且热,如果舌干且深黄就是壮热,如果是里黑且燥 就是热极了,最热了,壮热就已经进入阳明了,舌黑掉的时候,再不攻就死了,粉剂没有汤剂厉 害,吃了五六包粉剂没用,不如熬汤剂,如果连汤剂都不下,就是大肠癌了,大肠癌可以用巴 豆、附子、吴茱萸,巴豆用在腹中结到,属寒结,用巴豆加附子和吴茱萸可以通结,如果光用巴 豆,胃打穿了,小肠也打穿了,结到的还是结到。
平常最常用的是小承气汤,大承气汤是救急的时候在用,不大便的时候,舌苔黄的,问有 没有放屁?大小承气汤最明显的区分就是,有放屁就是小承气汤,屁没有了就是大承气汤。但是服小承气汤后,放屁连连的则属大承气汤证。
【医学纲目】曰:顺利散(即本方),凡消谷而善饥,曰「中消」者,怎么吃都吃不饱, 就是胃的蠕动太快了,中医讲的就是「中消」,治热在胃而能食,热在胃里面而能吃,小便赤黄, 微利,稍微有点下利,至不欲食有效,多不可利。小承气汤用在这,是因为肠胃的东西消化太快 了,热全部集中在小肠里面,所以下焦的热都会出来,所以小便都会黄,「渴饮千杯不能止渴」, 则属上消症,用白虎汤,中消糖尿病不是都开小承气汤,必须要是大便便实才用小承气汤,张 仲景于中消未出方,中消症状也是用白虎汤加减,下消糖尿病就是「桂附八味丸」,下消糖尿 病就是不能行房事了。
二二五:「阳明病」,潮热、大便已鞕者,可与「大承气汤」;不鞕者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与「小承气汤」, 汤入腹中,转矢气者,此有燥屎,乃可攻之,若不转矢气者,此但初头鞕, 后必溏,不可攻之,攻之必胀满,不能食也,欲饮水者,与水则哕。
阳明病,潮热,大便已鞕者、大便已经结硬了,潮热一定是下午开始热,严重的时候二十四小时都在热,这时候一定要确定大便已经结硬了才可以给大承气汤;不鞕者,不可与之。鞕把 它当成硬,大便并没有结硬的不可以给大承气汤,承气汤都是所谓的热实,承气汤的病人脉一 定很数,发热,舌苔黄的,甚至严重到黑,不大便六七天了,怎么知道他有没有燥屎? 张仲景就说少与小承气汤,先给他吃少少的小承气汤看看,汤入腹中,转矢气者,一吃到胃里 面的时侯,大便还没出来,但是放屁了,此有燥屎,乃可攻之,这代表里面有燥屎了,这时候可 以攻,这时候小承气汤再喝下去,若不转矢气,如果小承气汤吃了没有放屁,此但初头鞕,后必溏,只是刚开始的大便硬的,硬的大便被小承气汤攻出来以后,后面出来的大便会像泥浆一样,不可攻之,这时候不可以攻,如果大便是先鞕后溏,就是大便不结条,整个散开来的,就是里面 湿很盛,这时候不要攻,湿会很盛是脾脏来的,因为脾主运化,所以食物吃进去消化然后排出 大便,这排的力量都是靠脾脏,肠里面黏液的根源就是来自脾脏,脾脏功能运化不好的时候就 看到大便是溏的,攻下的药都是寒凉的药,一攻下,寒与湿一结就腹满,就不能吃东西了,一喝 水就打嗝,因为水是寒的,这条辨张仲景是说确定热实不通才可以攻,里面有湿的时候不可以攻下。
二二六:夫实则谵语,虚则郑声,郑声,重语也。
什么叫做「谵语」?就是胡说八道,属实证,谵语有以下的症状:
(一)卧榻侧,如见鬼:就是床旁边看到有鬼,别的地方都看不到。
(二)骤见刀兵水火:有人拿刀要杀他。
(三)途遇蛇虎:走在路上,忽然不要走过去,说有老虎。
(四)似梦似醉:看起来好像清醒,又好像在作梦。
(五)惊呼号叫。
这几种现象中医统称「谵语」,所以「谵语」不只是胡说八道。
什么叫做「郑声」?讲话反复重复,这是阳明的虚证,肠里面虚掉了,也就是空无一物,在 极虚的时候病人会有郑声, 郑声的症状表现:
(一)忽在通衢:忽然感觉人在马路上。
(二)忽浮大海:忽然感觉前面荒凉一片。
(三)恍惚变迁:一直在交待事情。
(四)欲回不得:可以感觉病人想跟你沟通,但是病人都没有办法回神。
(五)口中呶呶不休:不是唠叨不休,是一直一直在讲话,又讲不清楚自己在讲什么。所以中医用听的,也可以知道病人的虚实。
二二七:谵语,直视,喘满者,死;下利者,亦死。
这就是阳明证的两个死证,阳气就是人的动能,就是心脏的力量、肠胃蠕动的力量、所有 内脏的动能。阳气将脱的时候,阳往上走,病人会直视、谵语、喘满,会眼睛瞪直不动,不能躺 下来,谵语,临床上看到的时候,病人有癌症、肝癌、大肠癌等,看他脸红红的,不能睡觉,人将 死的时候,阳气一直上走,阳浮在上面,阴沉在下,病人的眼睛一直瞪得大大的,连眨一下都不 会,因为人的所有精力全部要耗掉,才死;
人的水、津液,就是阴,阴液将亡的时候,病人也是直视,谵语,但是病人下利,也是死证,张仲景为什么提出来?平常如果是承气汤证,大便不通 引起的谵语,病人也会直视,捻衣摸床,发狂,但是病人不会下利,意思是说应该是堵塞到了, 应该是没有大便,结果下利,表示津液竭了,就非常的危险了。
二二八:发汗多,若重发汗者,亡其阳;谵语,脉短者,死;脉自和者,生。
病人平常没有病的时候,汗很多,一直在流汗,表示病人本身就是阳虚自汗的人,发汗很多,若重发汗者,如果遇到这种人,你开重发汗的药,结果亡其阳,亡其阳者轻者昏眩,如果汗伤的比较轻的,病人头会昏,如果发的比较重的时候,重者惊狂,所以如果不该吃麻黄汤的时候,却大 剂的喝下去,病人就会发狂奔走,古人就是有这过失,所以南派的医生麻黄不敢用,用一分二 分的,亡阳就是流汗、体能流失掉了,谵语,脉短者,死,汗丧失太多,津液伤到的时候,病人有 脱水的现象,如果病人谵语,脉短促,代表津液不能回头了,救不回来了,如果脉自和者,脉很 正常,脉还是一息四至,代表津液会慢慢回来,就只有这一条辨,倪子赞成打点滴,但仍须配合 大剂的独参汤。
如果看到病人讲话都讲不清楚了,又一直在下利,代表人虚的肛门都收不起来了,已经差 不多了,肠子完全没有蠕动,所以练功夫的时候,要提肛,小便的时候,小完以后,最后再把肛 门提起来,用力再小最后一滴,相书云小便小的很直流的就是一辈子贫穷到老,如果小便散开 的大富大贵,所以为什么大肠和肺是表里的,所有排泄出去的力量就是靠肺气往下降。
二二九:「伤寒」,若吐,若下后,不解,不大便五六日,日晡所发潮热, 不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安, 微喘,直视;脉弦者生,濇者死。微者,但发热,谵语者,「大承气汤」 主之,若一服利,止后服。
本来是伤寒,表证而已,被吐、被吃了下药或吃坏肚子,结果里虚掉了,不解,就是不大便 五六天了,因为大肠里面干掉了,曰晡所发潮热,就是黄昏的时候,病人开始发潮热了,病人不 恶寒,阳明证是看不到寒证,临床的时候,问病人怕不怕冷?怕冷,阳明证已经不考虑了,热的 要死就是阳明证,阳明无寒证,不恶寒就是阳明证,独语如见鬼状,一个人讲话,就好像看到鬼, 如果严重的时候,发则不识人,发起惊狂的时候,人都不认得了,两眼直视,这是阳明燥热,为 什么?大肠里面整个干掉了,津液没有了,因为被发汗被吐下,大便干掉以后,燥气上冲,大便 的浊气顺着肠子进入血管,跑到心脏,跑到脑去了,所以发狂,人都不认得了,其实只是大便的 浊气而已,循衣摸床,循衣就是折衣服,然后沿着床边摸着走,惕而不安,微喘,直视,到这种症 状很危险了,如果脉弦者生,濇者死,弦是实证,濇是虚证,实代表东西堵到了,虚的就是血不 足了,很危险的,会死,微者,但发热,谵语者,大承气汤主之,比较轻微的,只有看到发潮热、谵 语的,赶快下大承气汤,到病人循衣摸床,手足躁扰的时候,再喝大承气汤,就一翻两瞪眼了, 大承气汤是最严重的才用。
例:照理说承气汤是走大肠的,临床上可见承气汤下去的时候,病人还没有上厕所,人就 清醒过来了,烧就开始退了,精神就好起来了。
二三〇:「阳明病」,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕, 鞕则谵语,「小承气汤」主之。若一服谵语止,更莫再服。
有阳明证的人本来汗就流的很多,津液外出,胃中燥,不单单指胃,肠子里面都没有津液 了,大便必鞕,大便一定很硬,鞕则谵语,大便硬一定有谵语,就小承气汤主之,如果服了小承 气汤,谵语没了就不要再服了,攻下的药不要攻太过,大便攻出来就好了。
二三一:「阳明病」,谵语,发潮热,脉滑而虚者,「小承气汤」主之,因与 「承气汤」一升,汤入腹中转矢气者,更服一升;若不转矢气,勿更与之。明日不大便,脉反微涩者,裹虚者,为难治,不可更与「承气汤」也。
如果病人即使发谵语,发潮热,还没有到循衣摸床,还用不到大承气汤,如果脉滑而虚者, 小承气汤主之。脏有结则脉滑,脏即肠有东西堵到了脉会滑,如何区分;有时候小孩会有滑脉,也表示肺 里面有痰,痰很盛的时候,也会把到滑脉,肠胃里面有宿食,也会摸到滑脉,何谓滑脉?感觉血 管里面的血走的很急,不是上下走。
如果脉滑而虚者,小承气汤主之;应与承气汤一升,汤入腹中转矢气者,小承气汤吃到肚 子里面以后,肚子里面转成矢气,开始放屁了,就是对证了,这时候再给他小承气汤,若不转矢气,勿更与之,如果吃了小承气汤,没有放屁,就不要再给了,等一下再看看,明日不大便,脉反微濇者,到第二天还是不大便,摸到脉变得微小很细,这就是里虚者,为难治,因肠中空无一物, 很难治,最严重的里虚用「四逆汤」,再浅的「理中汤」。
二三二、三:「阳明病」,谵语,有潮热,反不能食者,宜「大承气汤」下 之,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但鞕耳,宜「小承气汤」。
如果有潮热,谵语,不能吃东西就给他大承气汤,如果能吃东西,大便不通就是小承气汤, 这是用饮食胃口来确定大小承气汤,所以只要问他能不能吃东西,只要胃口还在就用不到大 承气汤。除了硬以外,大便如鞕也是小承气汤证,因为肠子里面有燥屎堵到,大便经过的时候, 变成细细长长的,像鞭子一样;大承气汤是完全堵到了,根本没有东西出来了。
二三四:「阳明病」,下血,谵语,此为热入血室,但头出汗者,刺 「期门」,随其实而泻之,濈然汗出而愈。
阳明病,如果病人大小便带血,谵语,就是热入血室,热入血室在小柴胡汤的时候有介绍, 整本伤寒论里面,就「小柴胡汤证」和阳明热的时候有谵语,为什么大便下血的时候,会有谵 语的现象?男人也会有,本来大便里面带血,有痔疮或跌打瘀血的时候,就像女人月经来的时 候,结果刚好得到感冒,血往下走,滤过性病毒进来,如果滤过性病毒顺着淋巴系统进入肠胃, 这病毒就转化成热,这时候也会有谵语的现象,女人最多的就是月经中间得到感冒,所以如果 月经来的时候得到感冒,就先给小柴胡汤断后,不要等到谵语的时候才吃,要先给小柴胡汤, 有表证再去解表,张仲景说月经来的时候,谵语,这时候小柴胡汤已迟,就要下针「期门」,所 以常见女的病人本是桂枝汤证,刚好逢到月经来潮的时候,就小柴胡汤和桂枝汤并用,一起解 掉。有时候解表,刚好月经来,解完表,开始谵语,就是热入血室了。
二三五:汗出,此为风也,谵语者,以有燥矢在胃中;此表虚里 实故也,须下之,下之则愈,宜「大承气汤」。过经乃可下之,下之若早,语言必乱。
流汗,汗出来很多,此为风也,风就是热,这里的风当然热,不要当桂枝汤的中风,所以多 汗的人,没事汗流浃背的人,其体有热,有的人汗流的很少,就是体有寒,谵语者,如果病人已 经胡说八道了,又流汗很多,就可以确定有干燥的大便在肠里面,张仲景讲的胃就是讲肠,这 就是表虚里实故也,须下之,下之则愈,宜大承气汤。过经乃可下之,下之若早,语言必乱,这就 是讲要用大承气汤之前要确定病人没有表证,因为大承气汤走的很快,大概喝下去十分钟,芒 硝就到肛门了,它把血往下导,所以大承气汤一下,整个血往下降,所以高热会退下来,如果有 表证,一喝大承气汤,滤过性病毒会很快的从皮表进来,结果大便出来会引起后遗症,所以下 之若早,语言必乱,就变成谵语了,本来是实的就会变成虚证。
二三六:「伤寒」四五日,脉沉而喘满,沉为在裹,反发其汗, 津液越出,大便为难,表虚里实,久则谵语。
照理说伤寒的时候,脉应该浮而紧,代表表寒,结果摸他脉的时候,脉沉而喘满,病人看起 来是喘满,照理说麻黄汤证是喘证,肺跟皮毛是相表里,因为伤寒的时候,寒束在皮毛上就等 于束在肺上,所以麻黄汤证的病人会喘,呼吸不过来,胸口胀满,一点汗都没有,脉一定浮,轻 轻摸在皮肤表面,就摸到脉很强的弹上来,但是脉沉而喘满,沉为在里面,就不是麻黄汤证,沉 就是病在里,攻下就好了,小承气汤就可以了,结果反发其汗,津液越出,大便为难,结果反发 他的汗,大便就更难了,发了汗之后就变成表虚里实,久则谵语,这种症状就变成表虚里实,这 症状拖久了就变成谵语了,久,有时候四五天或一个星期。这条辨就是说,要确定有表证才可 以发汗,没有表证一发汗,本来没有承气汤证就变成承气汤证。
二三七:「三阳合病」,腹满,身重,难以转侧,口不仁而面 垢,谵语,发汗则谵语甚;下之,则额上出汗,手足厥冷,遗尿; 若自汗出者,「白虎汤」主之。
三阳合病,腹满,身重,难以转侧,就是湿很重,腹满,肚子胀满,怎么知道肚子里面有没有 大便?有的时候湿很盛,太阴证肚子也会胀满,只有两个地方肚子会胀满,一是太阴肚子会胀 满,肚子湿很盛,二是阳明实证肚子会胀满,肚子堵到大便,口不仁而面垢,嘴巴吃东西没有味 道,面色看起来好黑,好像几天没有洗脸,灰尘一片,遇到这种情形的时候,谵语,病人会有谵 语的现象,就代表病人是阳明证了,发汗则谵语甚,本来谵语只是讲几句话,一发汗,谵语更严 重了,遇到这种情形的时候,攻下,结果病人额上出汗,手足厥冷,遗尿,这都是被攻下,津液被 伤到了,就叫做阴虚了,阴就是肠液,这时候手脚冰冷,手脚的温度从肠胃来的,冬天的时候,手脚冰冷,食物吃下去,第一个感觉就是手脚温起来了,病人有遗尿的现象产生就很危险了; 这就是说要确定病人里实了,才可以攻下,他三阳合病,并不代表里面结实,如果三阳合病,和 解是独取少阳,小柴胡就解掉了;若自汗出者,白虎汤主之,病人自己会流汗,代表并没有完全 虚掉,津液伤到的时候,产生烦躁的时候,这津液就是血里面的水,肠里面的水,最好补津液回 去的,就是白虎汤,生小孩,生完后得白虎汤证,因为生的时候,汗流好多,生完小孩出来脸都 黄的,因为津液伤太多了,水份不够了,这时候病人大多很热,真正吃白虎汤是汤剂,白虎汤里 面的粳米把肠胃里面的黏液补足,靠石膏知母把血里面的水补足,还可以再加些人参在里面, 所以心下痞、肠胃科、救逆的药里面一定会用到人参,张仲景的观念,人参的药性非常的阴柔, 阳绝的时候,不可以开阴药,要用炮附、干姜、炙甘草等热药,如果加人参会阻碍药力,茯苓四逆汤里面有的人参,因为茯苓四逆汤是用在阴虚症了。
（上篇完）
要是有瓶水就好了！