葶苈大枣泻肺汤证治集要

葶苈大枣泻肺汤临床新用

葶苈子和大枣两味药作为一首方剂使用，见于张仲景《金匮要略》，取名葶苈大枣泻肺汤，主治肺中水饮壅塞，胸满喘咳，一身面目浮肿。方中葶苈子辛苦，大寒。入肺，膀胱经。功能泻肺定喘，行水消肿。主治痰涎壅肺，咳嗽气喘，面目浮肿，胸腹积水，小便不利等病症。入煎剂内服常用量3~9克。大枣甘平，入脾经。功能补脾健胃，养营安神，缓和药性。主治脾胃虚弱，气虚不足，倦怠乏力，妇人脏躁等病症。入煎剂内服3~10枚。《本经》:“主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津浓，身中不足，大惊，四肢重，和百药。”《大明本草》:“润心肺，止嗽，补五脏，治虚损，除肠胃澼气。”松原市中医院推拿按摩科

大枣甘缓补中，补脾养心，缓和药性;葶苈子苦寒沉降，泻肺气而利水，祛痰定喘。二药合用，以大枣之甘缓，缓葶苈子性急泻肺下降之势，防其泻力太过，共奏泻痰行水、下气平喘之功。主治痰涎壅滞，肺气闭阻，咳嗽痰喘，喉中有痰声如曳锯状，甚则咳逆上气不得卧，面目浮肿，小便不利等病症。

一是配玉屏风散治疗变态反应性鼻炎。变态反应性鼻炎，又称过敏性鼻炎，表现为阵发性鼻痒，喷嚏频作，鼻塞流大量清涕，发病急，消失亦快，患者多为过敏性体质，平素畏寒怕冷，遇风冷则易发作，常伴四肢不温，气短咳嗽，舌淡苔白，脉细弱。此乃为肺脾气虚，邪犯鼻窍，肺开窍于鼻，肺气虚则外邪乘虚而入，内伤于肺，肺气壅滞，则盖门不开，清涕流出，浊脓塞于鼻肺之间，故不闻香臭酸辛也。葶苈子入肺经能疏邪通窍止涕，合玉屏风散补脾健脾，则表里两因兼顾并施。

二是配小青龙汤治疗过敏性哮喘。过敏性哮喘，乃宿痰内伏于肺，复加外感或吸入花粉、烟尘等影响了肺气宣降，津液汇聚疾浊内壅，气逆受阻致肺气上逆，主证为咳喘疾鸣，难以平卧，常因闻及异味而加重，舌暗苔白腻，脉滑数。此乃疾浊壅肺，发时攻邪治标，袪痰利气泻肺平喘。葶苈子苦寒，能开泄肺气，具有泻肺逐痰之功，合小青龙温肺化饮，化痰平喘。

三是合荆防四物汤治疗荨麻疹。荨麻疹是变态反应引起的一种常见皮肤病，中医称风疹、隐疹，主要表现为大小不等的局限性疹块损害，骤然发生，迅速消失，瘙痒剧烈，四季均可了发生，病机多以肺胃郁热，复感风热寒邪客于肌腠，或夹湿邪滞而不去，留于肌肤而发，日久成血虚风燥。葶苈子入肺经，清泻肺胃之热，疏通瘀滞，临床观察具有脱敏作用，合荆防四物汤疏表袪风，和血止痒，使内湿外达，营卫调和，疹消痒止。

四是配生脉散、防己黄芪汤治疗肺心病。肺心病发作时，属本虚标实，病因为久病肺虚为主，由于反复感邪，而使病情进行性加重，在病程中可形成痰饮瘯等病理产物，导致肺气胀满，不能敛降的病证。葶苈子袪痰平喘宣肺气，解胸闷，行胸腹积水，小便不利，内含强心甙物质，可以强心利尿，解除肺瘀血，《金匮要略》说:“又治咳逆上气，胸部胀满，喘鸣塞迫，一身面目浮肿，亦是取其泻肺利水之功。”葶苈大枣泻肺汤合党参、黄芪、丹参、防风等补肺健脾、活血通脉，因“血不利则为水”。血瘀为肺心病的本质之一，同时针对寒痰、热痰分别给予温化寒痰和清化热疾药物。

五是配苓桂术甘汤治疗风湿性心脏病心力衰竭。风湿性心脏病心力衰竭，根据其临床表现可归属中医心悸、喘证、水肿等多种疾病的范畴。临床见动则心慌，气喘或卧床不起，胸闷，乏力，咳嗽，咯痰，或肢体浮肿，尿少，口唇发紫，纳呆，舌质淡暗，苔白滑。病机以虚、瘀、水为特点。一方面久病耗气，气虚症状明显，而气虚运血无力，进一步加重血瘀。“血不利则为水”，瘀血内阻日久，营津不行凝结为痰，外渗为饮。唐容川谓:“血积既久亦能化为痰水。”另一方面，痰饮、水浊停聚，进一步壅塞气机，血脉不畅更加重瘀血，造成恶性循环，葶苈子泻肺利水，化痰消肿，苓桂术甘汤健脾温阳，温化疾饮，佐党参、黄芪、丹参、当归等益气活血，三者合用，标本兼治，使气复水消瘀化，则诸症缓解，疾病自愈。

葶苈子12g 红枣5枚

以水300ml，先煮枣，取200ml，去枣，再下葶苈子，煮取lOOml，顿服;或将葶苈子研为细末，每次3-5g，用大枣煎水冲服。

(功效]泻肺行水，下气清痰。

(主治)

主证:肺痈，脓未成或将成，胸胁胀满，喘不得卧，舌苔黄，质红，脉数实;支饮，痰涎壅盛，胸膈胀满，咳嗽喘促，舌无苔或黄苔，质红。

副证:一身面目水肿，鼻塞流涕;倚息不得卧。

(临证加减}

1.化脓性胸膜炎:酌加清宜之杏仁、桔梗，清热之败酱草、青黛、蒲公英及通肺经之麻黄。

2.痰热上扰，痰涎壅盛，虚烦不寐，口苦，咳喘胸满，本方合温胆汤可获良效。

3。渗出性心包炎，或渗出性胸膜炎:若舌苔白腻者，合用苓桂术甘汤;若伴有胸痛，寒热往来者，合小柴胡汤;胸满甚者，合小陷胸汤或柴陷汤;便秘胁痛甚而舌苔黄干或黄腻者，加大黄或合大柴胡汤。

4.哮喘或慢性支气管炎:饮邪偏重，兼表证者，可与小青龙汤合用;若饮邪夹热者，酌加用小青龙加石膏或麻杏石甘汤。

5.肺痈:痰多者，加桔梗、贝母、鱼腥草、海浮石;表邪未尽者，加金银花、桑叶、薄荷。

6。本方治疗小儿肺炎:用葶苈子3~--10g，大枣2-3枚，风寒束肺合三拗汤加减;风热犯肺轻证合银翘散或桑菊饮，重证合麻杏石甘汤或贝母栝蒌散;痰热壅肺合涤痰汤;痰饮射肺合苓桂术甘汤。每日1剂，温水泡5-10分钟后，煎10~15分钟，每次50rd，每日3次口服，婴幼儿少量多次服。[甘肃中医，1996，《l，:29]

7。本方加味治疗渗出性胸膜炎:基本方为葶苈子、大枣各15~'20g.痰多体壮者重用;兼见风寒表证加荆芥、防风、苏叶;兼见风热表证加桑叶、菊花、银花、连翘;兼有少阳证加柴胡、黄芩;偏于寒痰加苓桂术甘汤合栝蒌薤白半夏汤;偏于热痰加黄芩、黄连、桑白皮、知母、/I[贝;气急咳甚者，加杏仁、陈皮、法半夏、厚朴、白前、紫菀;胸痛明显者加丹参、郁金、元胡、赤芍;胸水较多，呼吸困难，不能平卧者，加甘遂0.5一lg装胶囊内，以开水或大枣煎水送服;胸水减少或消除后改用健脾药;阴虚津亏者

加北沙参、麦门冬、玉竹、百合。牍阳中医学院学报，1988，t3，:30]

8.重剂葶苈大枣泻肺汤加枳实治疗心衰:葶苈子30~50g，大枣工5枚，枳实30g。每日工剂，水煎分3次服。[中医杂志，1989，(2):Zo]

9.本方加减治疗肺心病心衰:近年来不少人选用含葶苈子的方剂。如孙氏用葶黄汤正葶苈子30g，大黄(后下)、枳实、防己各lOg，桑白皮、红枣各15日加减治疗;李氏用葶苈五味汤(葶苈子30g，五味子20g，附子、赤芍、白术各15g，干姜10g，茯苓25g，益母草50g)加减治疗慢性肺心病呼吸衰竭合并心力衰竭。除给予抗生素及吸氧外，不用其他强心利尿药。[河北中医，1989，cs，:47]

10.治男子妇人头面手足虚肿，苦葶苈子炒研，枣肉和丸，小豆大，每服十丸，煎麻子汤下，日三服，五七日小便多，肿消为效，名抵圣丸。[外科精义]

11.葶苈子、吴茱萸等，为末，炼蜜为丸，梧桐子大，每服二丸，日一至三次，以通二便为度，不知渐增，治水肿，名葶苈丸，又名二利丸。[外台秘要]

12.炒葶苈子、桔梗、栝蒌仁、升麻、薏苡仁、桑白皮、葛根、炙甘草。为粗末，加姜水煎服。治过食炙煿，或饮酒过度，致肺壅喘不卧，及肺痈，咽燥不渴，咳唾腥臭，名葶苈散。[济生方]

13.炒葶苈子，为末，每服二钱，大枣十枚煎汤调下。治肺痿，喘急面浮者，名葶枣散。[杂病源流犀烛]

14。桔梗、甘草节、黄芪、金银花、白芨、薏苡仁、葶苈子、生姜.水煎，缓服。治肺痈，唾脓血。若初起，去黄芪加防风;溃后脓血去多，加人参;溃久不敛，去葶苈子，加合欢皮，名葶苈薏苡泻肺汤。[张氏医通]

15.葶苈子、大黄、厚朴、枳实、桑白皮、桔梗、大枣。治胸腔积液，自发性气胸、支气管哮喘等，名葶苈大黄汤。[浙江中医学院学报，1985，(5)

《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇‘葶苈大枣泻肺汤

由葶苈子、大枣2味组成。泻肺行水，祛痰平喘，专治痰水壅肺证。

葶苈子泻肺祛痰，降气平喘，利水消肿，其活性成分有明显的强心效用，故十分适宜于心衰的喘息水肿证，可视作心衰的效药。生用可致泻，防其峻烈佐大枣缓和并养胃气。

临证治心衰还宜加味:为增强心之力，选加生芪、炒白术;为增利水之力，选加泽泻、泽兰、车前草、冬瓜仁;为增祛痰之力，选加全瓜蒌、莱菔子、竹茹;为增平喘之力，选加紫苑、桑白皮、白菊花、桔梗、杏仁;为增清肺之力，选加鱼腥草、黄芩、浙贝。

葶苈大枣泻肺汤加味治疗胸腔积液验案二则

例1:尹某，男，25岁，1996年3月11日入院。入院时颜面四肢浮肿，头痛，发热，汓出,纳少，小便量少，大便两日未解。体检:颜面及双眼睑浮肿，双下肢指压凹陷性水肿，未见其他明显阳性体征，舌淡红，苔白，脉沉无力。实验室检查:尿蛋白(+++)，血清总胆固醇25.2mmol/L，血清总蛋白58.7g/L，诊断为肾病综合征。先予五皮饮加减治疗，疗效不显。

3月14日:颜面四肢浮肿加重，腰腹部出现明显水肿，并有咳嗽、心慌、胸闷、发热、汗出、小便少、大便干等症状。体检双肺可听到少许细湿罗音，腹征(+)，在原中药治疗的基础上肌注速尿以加强利尿，同时静滴青霉素抗感染，但浮肿不减，反而加重。至3月16日，患者咳嗽加重，胸闷痛、心慌、气短息促，不能平卧。检查发现患者右侧肺底部呼吸音减弱，腹水征(+)，全胸后前位片提示:(1)腹内压增高致横膈高抬;(2)右侧胸腔积液。查24小时小便记录只有800ml，舌质紫暗，苔白，脉沉，急投葶苈大枣泻肺汤加味治疗。方药:葶苈子、桑白皮、大腹皮、桔梗各10g，大枣5枚，车前子、茯苓皮、益母草各15g，牵牛子3g，丹参、连翘、公英各20g。3剂，1剂/d，分2次服。嘱患者观察大小便的变化情况。

服药后，患者咳嗽、气促减轻，水肿逐渐减退，小便增多，大便稀溏，日二行，精神尚可，纳谷增强。效不更方，上方再投6剂后，咳嗽、胸闷、气促好转，全身浮肿不明显，双肺听诊未见异常，复查胸片未见胸腔积液，尿蛋白降为(+)。患者因经济困难，要求出院，在门诊继续治疗。

按:本例发病较急，由肌肤水肿迅速发展到胸腹积水，此乃肺气闭塞，不能通调水道所致。其证偏实，故单用健脾利水渗湿之五皮饮，水肿不减反增，而葶苈子能泻肺气之闭塞，攻逐水饮，利水消肿，再配伍其他利水、解毒之品，故病情很快得以好转。

例2:肖某，男，55岁，于1997年1月17日以“咳嗽、气短1周，加重并胸闷2天”之主诉入院。入院时咳嗽气短，夜间尤甚，不能平卧，胸闷，左胸疼痛，纳差，小便不畅，大便调。继往有糖尿病病史。体检发现双肺呼吸音粗糙，左下肺呼吸音减弱。全胸正位片提示:双侧胸膜炎(左侧中量积液，右侧少量积液)，B超双侧胸背探查:左侧胸腔见较广泛的液性暗区，最深处前后径6 .7cm(第七肋间腋后线~肩胛线之间)。因病情较急，先行胸穿术，抽取600ml胸水，胸水呈桔黄色，诊断为结核性胸膜炎。

胸穿后，患者仍觉咳嗽、气短，但较前明显减轻，纳谷增强，常规给予抗结核药口服:雷米封0.4g，每晚1次;利福平0.45g，1次/d;肌苷片0.4g，3次/d;维生素C0.2g，3次/d。用药1周后未见好转，胸腔积液有所回升，但咳嗽气短加重，大便调，小便不畅，舌质淡红苔薄黄，脉细数。予葶苈大枣泻肺汤加味:方用葶苈子、全瓜蒌、枳壳各10g，大枣5枚，杏仁、化红、枇杷叶、丝瓜络各12g，甘草5g，茯苓20g，条参18g，沙参15g。3剂，1剂/d，分2次服。嘱患者观察大小便变化情况。服药后，患者咳嗽气短明显改善，精神转佳，纳可，小便多，大便日1行，质稀溏，舌质淡红，苔薄黄、脉细数。原方再进4剂后复查，B超提示左侧胸水较前减少，前后径为3.0cm左右。原方再进7剂后B超复查:胸水仅有蚕豆大小范围，质粘稠，咳嗽不明显，精神尚可，纳可，大便日2行，质稀溏，小便量多，舌质淡红，苔薄脉细，上方去枳壳、丝瓜络加黄芪20g，当归12g，服7剂后B超复查:胸水完全吸收，遂改用温肾之品调理1周后出院。

按:本例患者胸腔积液乃由结核性胸膜炎所致，虽经抗痨治疗，但收效不大，当以攻逐水饮为先，使咳嗽气促减轻以缓其急。然患者年龄较大(又有糖尿病病史，不耐峻下，故选用葶苈大枣泻肺汤治疗，以葶苈子泻肺、消痰、平喘为主，配合其他化痰止咳扶正之品，使攻而不伤其正，病情很快得到恢复。

按:胸腔积液属中医悬饮范畴。胸胁为气机升降之道，饮停胸胁，脉络受阻，气机逆乱，故出现咳嗽、胸闷、胸痛，水饮上迫于肺、肺气下行受阻，故出现气短息促。非攻逐水饮而难缓其急，而攻下之品往往容易伐正，故又要视年龄、体质的不同而选方用药有异，葶苈大枣泻肺汤属攻逐之剂，然不及十枣汤峻猛，故对体弱者较为适宜。服药中还要适当配伍补益之品，以免攻伐太过。饮证总属阳微阴盛、本虚标实之候，故在标证去除之后，当以健脾温肾之剂调善后，则病愈可望矣。

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