高建忠 | 寒饮为患，变动不居——胃脘痞满、呃逆医案一则

王某，女，75岁。2005年12月12日初诊。

主诉胃脘痞满、时有呃逆数年，服药无数，始终不愈。纳食尚可，大便尚调，但时有腹胀，矢气较多。容易反复出现口舌疼痛，鼻窍干燥，小便不舒。有高血压病史20余年，时有头晕，平素腰膝酸软。舌质嫩红，舌苔薄少而润，脉象弦大。证属少阴不足，寒饮内停。治以温阳化饮为法，方用真武汤加减。处方：制附子（先煎）9g，生白术12g，生白芍12g，茯苓15g，怀牛膝9g，车前子（包煎）15g，炒槟榔12g，生姜5片。3剂水煎服。

2005年12月15日二诊：

药后诸症有所减轻，上方制附子改为12g，7剂水煎服。

2005年12月22日三诊：

多年呃逆已止，脘痞、腹胀渐不明显，小便畅利。改用桂附地黄丸久服缓图。

按：

本案主诉“胃脘痞满、呃逆”，治疗极易以和胃、降胃为法。但治胃仅为治标，非为治本，前医不效原因就在于入此误区。舌象、脉象似能提示寒饮为患，如重视患者主诉，也极易误辨为饮停心下而误用苓桂术甘汤。细思本案，患者除有胃脘部症状外，上有头晕，下有腰膝酸软（这两个症状，患者和医生都极易误认为高血压病引起而交给西药治疗），还有腹胀、小便不舒等表现，诸症纷呈，虚实互见，从少阴不足、水饮泛滥似可解释。至于口舌疼痛、鼻腔干燥，可从饮聚化热解释。治疗先以真武汤加减治疗饮邪为主，接用桂附地黄丸治虚以善后。

方书中常将真武汤方列为温补肾阳之剂，方歌中也说“真武汤壮肾中阳”。其实在《伤寒论》中，真武汤是治疗少阴病“有水气”者，第316条说：“少阳病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”文中提到有在内的腹痛，在外的肢重，在上的咳、呕，在下的大、小便变化，可见真武汤证见症较杂，这与寒饮变动不居、随气机升降随处为患有关。临床体会，真武汤证所见症状远不止文中所述，尚可见到头晕、头昏、耳鸣、心悸、浮肿等。本案中见胃脘痞满、呃逆、腹胀也就不足为奇了。而真武汤正是治疗寒饮为患之方，从补虚、泻实角度来分析，真武汤侧重于泻实以治寒饮，而非侧重于补虚。因此，得效后需以肾气丸（桂附地黄丸）善后。

真武汤侧重于泻实以治寒饮，而非侧重于补虚。

首方真武汤加怀牛膝、车前子，乃仿济生肾气丸组方。加炒槟榔重在调气、降气。

本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》

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作者：高建忠

编辑：釋慧祥