【他山之石】VMI+公共化+多极化——探讨“两票制”系列新政实施对中国医药物流业态的影响与趋势
文｜特约撰稿人 王先生
导语：2016年3月一桩震动全国的“山东疫苗大案”，真可谓一石激起千层浪，成为“两票制”等一系列国内有史以来最严苛最无奈行业政策相继出台的“药引子”，这一系列政策已经开始深入影响整个国内医药和医疗行业，并已经也必然波及整个国民医疗健康体系。
“两票制”俨然已经成为2016年、2017年国内医药流通政策的年度关键词，它至少包括了：疫苗流通“一票制”、医药产业“营改增”和医疗机构药品采购“两票制”这三项重大行业政策。
回顾2000年前后，伴随“三医改革”的全面推进，国内首版GSP重磅出台，尤其是药品仓储关联着药品质量安全被第一次见诸于行政规章；2013年新版GSP更为系统地将药品物流深入地体现在药品经营的质量管理体系中。而此番“两票制”等系列行业政策的出台，又无一例外地触及到极为敏感的医药物流。
根据国务院668号令，经修改的《疫苗流通和预防接种管理条例》的核心内容是“去批发”，即原有作为疫苗流通经营主体的各级医药流通企业，不再被允许承揽疫苗经营及物流业务，由疫苗生产企业直接贯通各地疫苗集采中心，并向各县级以上疾控中心直接配送疫苗。
据统计，全国各级疾控中心有2843个，按照上述新政要求，一类（国家免费接种）与二类疫苗（有偿接种），将全部由各疫苗的单体生产企业直接承担覆盖全国的疫苗物流配送。由于全国各地人口结构、地理特征差异巨大，因此各县级疾控中心对疫苗需求的频次周期和接种规模也是千差万别，对于疫苗生产企业的物流配送存在极大的压力，成本无法估量，甚至倒贴。
疫苗，作为一种常规性的预防性药品，在新政前通常是经由各级药品批发企业的药品流转路径实施共同配送，这样在物流成本和配送频次上，就有保证。
新政实施近一年来，多地报道出现疫苗断供现象，甚至波及到一类疫苗。因此，搭建疫苗独立的物流共配体系，且是完全独立的冷链体系，已成当务之急。
2017年1月9日，国家卫计委等8部委联合印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试点）的通知》，截至4月底共计有16个省、自治区出台实施“两票制”的明确时间表；4个省、自治区明确表示将在2017年推行“两票制”。
“两票制”指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替代之前常见的七票、八票，减少流通环节的层层盘剥，并且每个品种的一级经销商不得超过2个。
依照上述“两票制”政策，一旦在全国试点展开，将是国内医药流通历史上最严苛的。目前国内药品年度流通总量在1.66万亿元（单位：人民币 下同），而全国目前有药品批发企业则达到了1.36万家，排名前100位的企业，年主营业务收入才过5亿元，也就是说国内药品批发企业的年度平均销售规模在1000万元左右，从药品单价来看，企业平均经营规模之小、离散度之高，世界罕有。保守看，约60%以上的中小微药品批发企业在药品流通环节中充当着“第三票”、“第四票”，甚至是“第七第八票”的所谓药品调拨贸易角色，这当中也不乏以过票、转票、倒票为实际经营内容的企业。而“两票制”，正是想通过极端限制性的措施，压缩药品流通环节的这种普遍现象，达到流通环节的单纯性，以影响因层层环节造成的药价虚高，而最终普惠广大患者和公众。
在这里我们不预测政策的未来实施与结果，单就物流角度谈谈未来可能出现的流通现象。由于从生产到医疗只能有一个批发环节，药厂就会选择最能达成销售规模的药品批发企业，所以在医疗终端开户能力强、销售综合品类多、销售规模庞大、销售渠道多样的国内医药流通大型企业集团，如：国药、华润、上药和九州通（国内排名前四）等。理论上，由于流通环节被压缩，中小微企业出局，他们就不可能承担相应的库存及其库存周期。所有的库存压力就会集中在这些大型的药品批发企业集团或者滞留在药厂生产企业，而大型药品批发商无论是库存规模和品规数量都会有巨大的攀升，效率下降、成本上升是必然的趋势；同时，如果由药厂承担主要的库存，那么其物流成本也会成倍上涨。因此，压缩流通环节、减少药品批发企业，实际会加大行业总库存、会加大物流成本压力，也放缓了流通端对医疗终端的药品需求响应能力；国产药如此，进口药品进入中国流通市场，也会大幅提高对大型药品批发商的库存和物流依赖。
从布局来看，国药、华润、上药和九州通等，能应对超多品规、各种规模进出仓运作的主要大型物流中心大部分集中在中国东南部的沿海地区，而这些物流中心的运营成本都很高，原因是这些物流中心所覆盖的药品消费市场规模大、单价高，有较大的成本承担能力，在物流中心投建、设备选型过程中，其成本的测算依据是非常宽松的；而在中西部、东北、西南地区，由于所响应市场的成本负担能力相对低下，物流配套水平就肯定偏低，无论是仓储规模、现代化程度，还是响应能力、服务质量都远低于东南部沿海地区，综合物流成本其实并不低，通常也是依赖于中小微企业的分解库存来进行终端物流响应的保障。
上述情况下，两票制的推行，将意味着大规模社会化物流压力的快速生成，综合物流成本不降反升，医疗药品需求的响应能力肯定会下降，同时受利益驱动，低毛利产品将受到商业驱逐，并有可能导致药价上涨。
（未完待续... ...）
（本文不代表本刊观点）
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