“流感”患者发病2天抢救无效死亡
患者性别：男
患者年龄：67岁
简要病史：发热1天就诊。最初的症状包括高热（热峰39℃）和全身肌肉酸痛。没有头痛、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、排尿困难、胸痛或皮疹。未发现其他症状，如出血倾向/异常或关节炎。在急诊室观察期间，没有进行性呼吸困难，予以对症支持性治疗，后出院。然而，出院1天后，由于持续高热和新发的结膜充血伴躯干、四肢皮疹，伴上腹部疼痛和呕吐再次就诊。
既往高血压和心律失常病史，否认有糖尿病、免疫抑制或恶性肿瘤病史。有金门旅游史，但没有接触其他有类似症状的人。
第1天体格检查：体温39℃, 血压142/85mmHg, 心率101次/分, GCS评分15分（E4V5M6），双肺呼吸音清，腹软，无压痛，未见异常皮损，神经系统查体阴性。
第2天体格检查：体温38.8℃, 血压107/66mmHg, 心率98次/分。
辅助检查：
第1天胸片：显示双侧肺纹理轻度增加，无明显肺炎斑块。
第2天胸片
治疗经过：
预约腹部CT以排除腹腔内感染，经验性使用头孢曲松和左氧氟沙星，但患者病情进展，双侧手指和嘴唇出现进行性紫绀伴呼吸困难，突然心脏骤停，予以心肺复苏等抢救，未复苏成功。
患者考虑什么疾病？？
第2天生命体征评估怀疑休克，第2天实验室检查提示重症脓毒症、急性肾损伤和代谢性酸中毒。血小板计数低、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶活化时间（APTT）延长反映严重DIC。我们根据临床症状怀疑严重并发症由流感病毒感染引起。然而，流感试验和登革热试验均为阴性。安排腹部CT以排除腹腔内感染。虽然早期使用头孢曲松和左氧氟沙星，但患者病情进展，双侧手指和嘴唇出现进行性紫绀伴呼吸困难。病人突然心脏骤停，尽管心肺复苏等抢救，患者还是死了。随后，血培养报告显示脑膜炎奈瑟菌。这一结果得到了疾病控制和预防中心（CDC）的证实，CDC检测出B群脑膜炎奈瑟菌。
脑膜炎奈瑟菌致弥漫性血管内凝血和多器官衰竭患者死亡.pdf （1.53 MB）
脑膜炎奈瑟菌是一种革兰氏阴性的人类特异性病原体，分为13种血清型。血清型A、B、C、Y和W135是主要的致病血清型。脑膜炎奈瑟菌的临床表现可从伴非特异性症状的一过性发热到侵袭性、暴发性发病，如脑膜炎和脑膜炎球菌血症。脑膜炎的典型临床表现包括：头痛、颈部僵硬和发热。其他非特异性症状有恶心、呕吐、肌痛和食欲差。在本病例中，只发现流感样症状。他否认有任何明显的尿路感染、急性腹腔感染和脑膜炎症状。在Rodrigo Siqueira Batista等人的研究中，咽痛、鼻炎、咳嗽、耳痛等症状出现于潜伏期后。典型症状仅出现在44%的患者中，在肺炎链球菌感染中更为常见。这些非典型症状可能被误诊为病毒感染，特别是流感。皮疹，如瘀点、黄斑丘疹、瘀斑和暴发性紫癜是侵袭性脑膜炎球菌病的罕见特征。该病人皮疹是在24小时内出现的，这种情况与以往的数据相符，反映了更糟糕的预后。其他预后较差的临床特征包括：高龄、原发性脑膜炎球菌肺炎、休克状态、意识丧失和癫痫发作。此外，疾病促进的共病（如免疫抑制）可导致错过重要症状或诱发脓毒血症进展。在Nicolas Paleiron等人的报告中，发现一例暴发性B群脑膜炎奈瑟菌感染合并多发性骨髓瘤，说明免疫抑制在脑膜炎奈瑟菌感染中的重要性。然而，本病例病人没有明显的免疫抑制疾病。
暴发性紫癜（Purpura fulminans）的特征是血管血栓形成，皮肤出血性坏死，形成大疱和水泡。坏死可随后延伸至皮下组织、肌肉和骨骼。这些皮疹是继发于血小板减少和弥散性血管内凝血（DIC）的潜在出血并发症的临床指标。脑膜炎球菌脓毒血症进展也会诱发WFS（沃弗综合症：与肾上腺急性出血性坏死相关的急性肾上腺功能衰竭）。WFS的典型症状包括发热、黄斑丘疹、瘀点、瘀斑、四肢发绀、严重脓毒症通过凝血病引起的休克。它也可以由其它细菌引起，如奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、结核分枝杆菌和流感嗜血杆菌。WFS是一种灾难性的综合征，由于低血压和休克进展快，临床上很难确诊。肾上腺出血通常在尸检时被证实。在本病例中，由于典型的临床特征，已安排腹部CT用于确诊是否存在WFS。然而，积极复苏也无法纠正进行性休克状态。
脑膜炎球菌B群免疫方案的选择.pdf （82.1 KB）
脑膜炎球菌血症引起的WFS的病理生理学尚不清楚。在Pathanet等人的研究中，脑膜炎奈瑟菌可粘附在没有纤毛的上皮细胞上，通过释放IgA蛋白酶来逃避宿主免疫系统，表现为无症状的鼻咽定植。脑膜炎奈瑟菌的内毒素侵入血液后，可引起包括单核细胞和中性粒细胞在内的免疫细胞活化。中性粒细胞能释放引起内皮损伤的蛋白酶。单核细胞可促进细胞因子诱导全身炎症反应综合征。此外，内毒素还可能激活补体系统，失调凝血因子。根据Chang等人的总结，这些都是免疫系统失调引起的内皮病变，导致炎症途径和微血栓途径的激活。这会导致细胞因子风暴、弥散性血管内微血栓形成和内皮病相关的血管微血栓疾病。最后，患者可能出现多器官衰竭和血栓性血小板减少性紫癜样综合征，如WFS和暴发性紫癜。
脑膜炎奈瑟菌感染的预后取决于其严重程度和治疗。WFS的死亡率约为20%，休克时上升到50%以上。脑膜炎球菌脓毒血症的早期诊断和及时治疗对降低死亡率具有重要意义。对于患有侵袭性脑膜炎球菌病的儿童或成人患者，第三代头孢菌素，头孢曲松，被认为是脑膜炎奈瑟菌感染的首选抗生素。如果患者对β-内酰胺类抗生素耐药或过敏，氯霉素是一种可接受的替代药物。在严重侵袭性脑膜炎球菌病中，及时纠正休克状态是一个关键步骤，包括迅速开放呼吸道和通气、静脉通路和充分的液体复苏。由于肾上腺功能不全，建议WFS患者使用皮质类固醇。建议每天200毫克氢化可的松。在该病例中，没有明显感染迹象的流感样症状可能导致了不同的诊断。当出现皮疹和进行性休克状态时，高度怀疑脑膜炎奈瑟菌引起的WFS。尽管我们试图复苏，但即使使用头孢曲松也不能纠正暴发性脓毒血症。我们提出这例罕见的脑膜炎奈瑟菌引起的WFS病例，以强调一个罕见但重要的鉴别诊断，在有瘀点、黄斑丘疹或瘀斑病变的患者中应牢记。早期处理可预防不良的临床预后。
脑膜炎球菌感染引起的广泛性瘀斑。
第一例由脑膜炎球菌血症引起的暴发性败血性休克合并新生隐球菌混合感染的病例报告。.pdf （317 KB）