2021年版中国糖尿病肾脏病防治指南速览
糖尿病肾脏病（DKD）是指由糖尿病引起的慢性肾脏病（CKD），是糖尿病患者发生心血管疾病和早发死亡的重要危险因素。我国2型糖尿病（T2DM）患者的DKD患病率为21.8%。
近日，《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》于《中华糖尿病杂志》和《国际内分泌代谢杂志》同步发表。《指南》强调了“诊断⁃分期⁃评估⁃防治”的一体化诊疗模式的重要性，在糖尿病肾脏病（DKD）治疗部分有了较大更新。（文末附完整版指南下载链接）
糖尿病肾脏病的定义与筛查
糖尿病肾脏病（DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g 和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/（min*1.73 m²），且持续超过3个月。
《指南》建议：确诊DKD后，应根据GFR及尿白蛋白水平进一步判断CKD分期，同时评估DKD进展风险及明确复查频率。建议DKD的诊断应包括病因、GFR分期和UACR分级。例如，某DKD患者的GFR为50ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹、UACR为80 mg/g，诊断为DKD G3aA2，对应的DKD进展风险为高风险，应每年至少随访2次。
《指南》推荐病程5年以上的1型糖尿病（T1DM）患者及T2DM患者在确诊时就应进行UACR检测和eGFR评估以早期发现DKD，以后每年应至少筛查1次，筛查流程图见图1。
降糖药分类和选择流程
1.降糖药分类
1）具有肾脏获益证据的降糖药
第一类：SGLT-2i，目前国内常见的有卡格列净、恩格列净和达格列净。SGLT2i具有独立于降糖之外的肾脏保护作用，能显著降低肾脏复合终点风险。
第二类：GLP-1RA，常见的药物有艾塞那肽，利西拉来，利拉鲁肽，阿必鲁肽和杜拉鲁肽等。GLP⁃1RA除了具有明确的心血管获益外，还有额外的肾脏获益，包括利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利司那肽。
2）对肾脏可能有益的降糖药
第一类：二甲双胍。本身对肾脏没有损伤，而且近年来有研究表明，可降低DKD患者的全因死亡及肾脏复合终点风险。
第二类：DPP-4i，常见的主要包括西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。有研究显示DPP⁃4i能显著降低尿白蛋白。
3）其他降糖药
包括磺酰脲类、格列奈类、α⁃糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素。
2.降糖药选择流程
1） 一般原则：优先考虑具有肾脏获益证据的药物，同时应充分考虑患者的心、肾功能情况，并根据eGFR调整药物剂量。
2）SGLT2i的使用：若T2DM患者同时合并了DKD，无论血糖达标与否，若eGFR≥45 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹，都推荐使用钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。
3）GLP⁃1RA的使用：对于无法使用SGLT2i或使用后血糖仍不达标的T2DM患者，推荐使用具有延缓DKD进展证据的胰高糖素样肽⁃1受体激动剂（GLP⁃1RA）(A)， 并可在eGFR 更低的患者中使用。
降压药的选择
降压目标：DKD患者的血压控制目标应个体化，推荐DKD（特别是伴有白蛋白尿）患者的血压控制目标为<130/80 （mmHg），舒张压不低于70mmHg。
首选药物：DKD伴高血压患者推荐首选普利类或沙坦类药物治疗，这两类类药物可安全地用于血清肌酐≤265 μmol/L（3.0 mg/dl）的患者。
注意事项：对于不伴高血压、尿UACR和eGFR正常的糖尿病患者，目前没有有利证据显示普利类或沙坦类可预防DKD，当用药两个月内血清肌酐升高幅度>30% ，应停用ACEI或ARB类药物。推荐联合使用ACEI和ARB类药物，而使用双倍剂量的ACEI或ARB类药物可能获益更多。在使用ACEI或ARB类药物期间，应定期监测UACR、血清肌酐及血钾，及时调整方案。一般认为用药两个月内血清肌酐升高幅度＞30% 应停用ACEI或ARB类药物，并寻找可能的原因（如肾缺血等）；用药期间出现高钾血症也应及时停药并给予相应治疗。
其他药物：盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。目前常用的MRA包括螺内酯（第一代）和依普利酮（第二代）。在RAAS阻断剂基础上加用MRA可有效控制血压并降低白蛋白尿，RAAS阻断剂的代表药物包括培哚普利、福辛普利、缬沙坦、厄贝沙坦等但需要注意高钾血症、AKI及男性乳房发育的风险。Finerenone作为第三代MRA对盐皮质激素受体具有更高的选择性和亲和力，在降低CKD患者的白蛋白尿同时不增加高钾血症风险。
降脂药的选择
指南推荐将低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）作为血脂控制的主要目标，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃C）为次要目标。推荐DKD患者的LDL⁃C目标值＜2.6 mmol/L，其中ASCVD（ 动脉硬化性心血管疾病）极高危患者的LDL⁃C应＜1.8 mmol/L。
药物选择：他汀类药物一般无肾脏损伤作用，在起始治疗时应选用中等强度的他汀，根据患者疗效及耐受情况进行剂量调整。若DKD患者的甘油三酯＞5.6 mmol/L时应首选贝特类药物降低甘油三酯水平，以减少急性胰腺炎发生的风险。若使用他汀类药物出现不良反应时，可减少他汀类药物用量并联合使用依折麦布，但不推荐单独使用依折麦布。