图3：频谱多普勒显示该肿物内可探及高阻动脉频谱，RI：0.72。随后，腺体外科给予手术切除，术后病理回报：（右乳）伴有髓样癌特征的癌。免疫组化：ER（-）、PR（-）、CerbB-2（0）...接下来，我们聊一聊伴髓样特征的乳腺癌！伴髓样特征的乳腺癌，是一种特殊病理类型的浸润性乳腺癌，约占浸润性乳腺癌的5.0-7.0%，发病率低，平均发病年龄为45-54岁。其组织学特点为肿瘤边界清楚，癌细胞分化程度高，缺乏腺样结构，间质成分少，间质内有大量淋巴细胞浸润，生长较缓慢，预后较好。伴髓样特征乳腺癌典型声像图不同于一般类型乳腺癌，如浸润性导管癌，而与某些乳腺良性肿物（如纤维腺瘤）有相似之处。关于乳腺髓样癌，2012年版《WHO乳腺肿瘤分类》在浸润性癌中明确列为一类肿瘤，称“伴髓样特征的癌”。其定义为：髓样癌、不典型髓样癌、非特殊型浸润性癌的某亚型。而在2019年版《WHO乳腺肿瘤分类》中提到，既往分类方法，髓样癌诊断的重复性较差，在不同观察者之间往往存在偏差。遂2019新版分类将髓样癌、不典型髓样癌、伴有髓样特征的浸润性癌，不再单独作为一个组织学亚型，而归在浸润性癌非特殊类型下，称为伴有髓样模式或结构的浸润性癌（非特殊类型），代表了具有丰富浸润性淋巴细胞的特殊形态。而2012年版的分类方法，对我们日常工作还是有一定指导意义的。参见以下病理学分类。乳腺髓样癌有哪些病理学特征呢？①合体细胞结构比例高（≥75％）②为实性癌（不具有腺样或管状结构）③纤维性间质少（间质弥漫淋巴细胞、浆细胞浸润为其显著特点）④癌细胞多呈圆形，胞质丰富，泡状核，核异型明显（2-3级），核分裂多见⑤（低倍镜下）肿瘤组织边界清楚，呈推挤状，肿瘤外周有纤维带第一，作为乳腺髓样癌，应当必备2项基本条件：首先，必须是实性癌，不形成腺腔或腺管；其次，癌细胞丰富，合体细胞结构比例高，纤维性间质少（质软）。第二，具备全部5项条件者，为经典型髓样癌，即髓样癌；只具备以上2项基本条件，不具备全部5项者，属不典型髓样癌或伴有髓样特征的浸润癌。伴髓样特征的乳腺癌不同的病理组织特征，决定其不同的超声图像表现。伴髓样特征的乳腺癌典型者（经典型髓样癌）主要是由大量弥漫分布的肿瘤细胞成分为主（≥75.0%），一般无声晕及包膜，边界清楚或较清楚，呈膨胀性生长，间质成分少，声阻抗差异小，声衰减少，声束透声好，后方回声可出现增强。病灶内部回声多表现为不均低回声，当肿瘤较大时，肿瘤内可见散在小片状或不规则液性区，甚至少数病灶可呈混合回声，系局部出血、坏死或发生囊性变所致，而乳腺纤维腺瘤则相对少见。另外，伴髓样特征的乳腺癌中伴微钙化灶者少见。其中，经典型髓样癌的超声表现酷似乳腺纤维腺瘤，诊断时务必谨慎。此外，伴髓样特征的乳腺癌出现腋下淋巴结转移的情况较少见，尤其典型者很少，预后较好。经典型髓样癌与纤维腺瘤有何鉴别要点呢？（1）髓样癌虽边界清楚，但无包膜，纤维瘤常有包膜；（2）前者多无侧方声影，后者侧方声影常见；（3）前者回声多低于后者，常为极低回声；（4）前者分叶状常见，后者多为规则的圆形或椭圆形；（5）前者血供丰富，多为2-3级血流，后者血供相对不丰富，多为0-1级；（6）病灶内血管前者多为高阻力血流，而据报道后者多为低阻力血流。值得注意的是，乳腺髓样癌绝大多数为三阴性乳腺癌，即ER、PR和HER2大多表现为阴性，即所谓“三阴”。先说ER和PR。ER：雌激素受体，阳性提示预后比阴性患者要好，加号越多越好。PR：孕激素受体，阳性提示预后比阴性患者要好。为何ER、PR阳性者预后好呢？这是因为正常乳腺上皮细胞内存在ER、PR，当细胞发生癌变时，ER和PR出现部分和全部缺失。如果ER和（或）PR阳性，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍受内分泌调控，称为激素依赖性乳腺癌；如果ER和（或）PR阴性，则该乳腺癌细胞的生长和增殖不再受内分泌调控，称为非激素依赖性乳腺癌。两者同时阳性预后最好，如一个阳性一个阴性中，ER（雌激素受体）阳性要好于PR（孕激素受体）阳性。两者都是阴性预后不好。ER、PR阳性者可术后或术前行内分泌治疗。再说Her-2（CerbB-2）。Her-2与乳腺癌预后的关系是把双刃剑。人表皮生长因子受体-2（Her-2）是一种原癌基因，在正常乳腺组织中呈低表达，在乳腺癌组织中表达率可增高。其表达与乳腺癌分级、淋巴结转移和临床分期呈正相关，过度表达即出现加号则表明患者预后不好，表达率越高，预后可能也就越差。同时也提示患者易出现腋下淋巴结转移和上述两种激素受体ER、PR缺乏。但治疗方面，Fish检测Her-2两个加号以上者有进行生物靶向治疗（即使用曲妥珠单抗）的可能。三阴性乳腺癌即ER、PR、Her-2（CerbB-2）都为阴性者，预后相对较差，缺乏有效的药物治疗。伴髓样特征的乳腺癌一般进展较慢，患者多以无痛性乳腺肿物就诊，不易察觉，而且触诊质地较软，边界较清，易与乳腺良性肿瘤相混淆，如纤维腺瘤，在加上其声像图富有欺骗性以及对其认知不充分，使得一些病灶在超声上也容易漏诊误诊而延误治疗，超人们务必小心待之，谨慎处理。 = End =
