从热实结胸探讨“结”病机
“结”病机是《伤寒论》热实结胸的核心病机，也是伤寒变病、坏病的重要病机形式。本文通过对热实结胸“结”病机的促发因素、形成条件及主方等方面进行分析，总结“结”病机的特点，并在此基础上进一步阐释具有普遍性的“结”病机的成因及演变特点，以期完善中医病机理论体系并对指导临床相关疾病的治疗有所裨益。
作者丨张芯
说文解字云：结，缔也，即打结，使条状物相交联所成，“结”病机同此相类，为描述邪正胶着于里，偏于局部的病理状态。
仲景在内经“结者散之”的基础上给出结在气、血、水、脏腑不同层次的具体治疗方法，是中医病机理论及治疗方法的巨大进步。本文通过对热实结胸证治的分析，总结“结”病机的特点，并在此基础上进一步阐释具有普遍性的“结”病机的成因及演变特点。
热实结胸证“结”病机的特点
《伤寒论》的结胸证属于太阳变证，其包括热实结胸和寒实结胸。
其中热实结胸包括大陷胸汤证、大陷胸丸证和小陷胸汤证，本节将通过对热实结胸证治的分析及与栀子豉汤证的比较来阐释“结”病机的特点。
1 热实结胸“结”病机的促发因素
热实结胸“结”病机的促发因素有两种。
一是误治所成，“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；……所以成结胸者，以下之太早故也。”（《伤寒论》131条）[1]前文有言“病有发热恶寒者，发于阳也”，此时正气充足，邪正交争在表，治当发汗，而反用攻下之法，致使邪热内陷而成结胸，即普济方中所云“发热恶寒者，发于阳也。而反下之，则表中阳邪入里，结于胸中，为结胸。”[2]另外，病发于阳非独指太阳病，而包括太阳、阳明、少阳，“三阳经表证未去而早下之，则表邪乘虚而入，故结胸。结胸者，阳邪固结于胸中，不能解散，为硬为痛也”（《医方考·卷一》）[3]。
二是自然演变所成，“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”胸膈者，太阳经气流行之道路，正气可由此而出，邪气亦可由此而陷，遂成结胸。两者在脉象上亦有差别，误下所致之脉象为“寸脉浮，关脉沉”，自然演变所致之脉象为“沉而紧”。
由此可知，热实结胸无论是误治还是自然演变，均为邪热入里，结于胸膈所致，而此邪热并非外感寒邪进入体内直接转化而来，而是寒邪侵袭人体，人体正气尚充足，即处于“病发于阳”的状态，卫阳之气祛寒邪外出，而寒邪闭郁肌表，使气不得外达，阳气蓄积，阳郁太过而化热，此即伤寒“从阳化热”[4]之理，其中体质是影响病机从化的关键因素，阳盛体质，发病后就容易从阳化热、化火[5]，而所谓化者，当是病机的转化，而非病因的转化[6]，这是理解病机的关键，切不可与外感邪气混而论之。
2 热实结胸“结”病机的形成条件
柯韵伯在《伤寒来苏集·伤寒论注》[7]中指出“热入是结胸之因”，而“水结是结胸之本”。“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸无大热者，此为水结在胸胁也。”（《伤寒论》136条）说明热入胸中，与水相结，而成结胸，此“无大热，指表言。未下时大热，下后无大热，可知大热乘虚入里矣。……水结于内，则热不得散；热结于内，则水不得行。”[7]131和136条互相发明，阐明了结胸的病因及病机，“若不误下则热不入，热不入则水不结。若胸胁无水气，则热必入胃而不结于胸胁矣……水邪、热邪结而不散，故名曰结胸。”[7]大结胸是热与水结，而小结胸则是热与痰结。“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”（《伤寒论》138条）程扶生言小陷胸汤之“热结未深者在心下，不若大结胸之高在心上；按之痛，比手不可近为轻；脉之浮滑，又缓于沉紧。但痰饮素盛，挟热邪而内结，所以脉见浮滑也。”[8]其论也指出结胸证的另一个促成因素，即患者平素就有寒痰水饮，此不但下后能形成结胸，即使不经误下，也常因外邪自然入里，发为结胸[9]。
3 “以方测证”反析“结”病机
大陷胸证为水热互结
大陷胸汤方：
大黄（六两，去皮），芒硝（一升），甘遂（一钱匕）。
芒硝，其“见水即消、又能消化诸物”（《本草述钩元·卷六》）[10]，因而得名，其味苦辛咸，气寒，可“逐五脏积聚，结固留癖……及留血闭绝，痰实搏结”，缪希雍论其“无坚不磨，无结不散”，主治“邪结下焦，邪热深固，闭结难通”等证[10]。“朴硝配甘遂，泻热开结” [10]，成无己也指出“芒硝一名硝石，以其咸能软硬，夫间有甘遂以通水也。甘遂若夫间之，遂其气，可以直达透结”[11]。《本经》[12]言大黄“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕、积聚”，此方“以水六升，先煮大黄，取二升”，“先煮大黄”亦有深意，大黄的功用一在其量，二在煎煮时间，先煮大黄，由六升至二升，缓解其下趋之性，与甘遂相配力专于胸膈[13]。如尤在泾言“大陷胸先煎大黄而后纳诸药，夫治上者治宜缓，治下者治宜急”也，由此可知，方中大黄非取其峻下热结之力，而取其泻热逐水之能。三药合用，共奏泻热逐水破结之功[14]。
小陷胸汤则是热与痰结，所结范围小，只限于心下，结的程度轻，按之始痛。
小陷胸汤方：
黄连（一两），半夏（半升，洗），栝楼实（大者，一枚）。
方以小陷胸汤清热化痰、导水散结。
方用黄连清血分之热，半夏降逆和胃、化饮散结，重用瓜蒌实化痰散结导水，“合之以开结气”[8]。
大陷胸丸所治之结病位偏上，兼肺气不能输布，故加杏仁利肺，葶苈泻水，又治上部当以峻药缓攻，故用甘缓的白蜜和丸缓下[15]。
大陷胸丸方：
大黄（半斤），葶苈子（半斤，熬），芒硝（半斤），杏仁（半升，去皮尖，熬黑）。
以上可知，三陷胸证的治疗，或以泻热逐水散结、或以清热化痰散结，均以散结为核心，揭示了热实结胸“结”病机的三要素为邪热、水（痰）和结。
4 “结”与郁（淤）滞的比较
“结”伴有郁（淤）滞的表现，但郁（淤）滞却非“结”。
热实结胸的“结”是热与痰、水彼此相合，闭而不通的一种病理状态，程度远甚于通而不畅的郁（淤）滞，为更明晰“结”的程度，此处对栀子豉汤证的郁滞由轻到重，最后接近于“结”进行比较分析。
“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”（《伤寒论》76条）此为误治后，虚热扰于胸中，影响神明所致，属于热郁轻证。“发汗若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”（《伤寒论》77条）本条病机与上同，但出现了“胸中窒”的表现，窒即窒塞不通畅，此郁滞程度较76条为重。而78条则出现了“心中结痛”，郁滞最重，已类似于结胸证[9]，区别在于结胸证是热与痰水相结，且痛不可按，而此条痛较轻微，表热仍在，虽郁滞重，但因无痰、水等病理产物的存在而未完全成实，故仍以栀子豉汤治疗。上3条栀子豉汤证的郁滞由轻到重，可知“结”非郁（淤）滞，而是闭而不通，水（痰）热胶着的病理状态。
由此可知，热实结胸证的“结”病机是寒邪从阳化热，或经误下，或自然演变，邪热入里，与痰、水相结，此是其形成的必要条件，“若胸胁无水气，则热必入胃而不结于胸胁矣”[7]，并且“结”是闭而不通，水（痰）热胶着的病理状态，程度远甚于通而不畅的郁（淤）滞。
“结”病机的特殊性到普遍性
热实结胸“结”病机的特殊性有助于理解“结”的特点，而探讨具有普遍性的“结”病机则有助于认识和理解临床相关疾病的发生发展，并指导治疗。
1 “结”病机的成因
热实结胸“结”病机的形成原因是外感寒邪，从阳化热入里所致。然“六气都从火化”[16]，周学海在《读医随笔·燥湿而形同病》[17]中云：“风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，亢甚皆见火化，……亢甚则浊气干犯清道，有升无降, 故见火化也。”由此可知，除外感寒邪外，其余邪气也皆可从阳化热入里而“结”。另外，邪气亦可不经从化，直接入里形成“结”。如脾风为病，脾脏亏虚，复感风邪，风邪伏留不去结于脾之血分，耗气伤血损精，化燥生瘀成积聚[18]；如寒实结胸，平素阳虚，胸有寒湿，因冷水潠灌，寒湿自结而成结胸[9]。
热实结胸“结”形成的条件是热邪与痰、水相结。除此之外，邪气还可与血、脏等相结。如热邪与血结，“热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”的蓄血证；如热邪与脏结，“如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧”的脏结，及“伤寒脉结代，心动悸”的炙甘草汤证[19]；如热邪与燥屎结的阳明腑实证等。
2 “结”病机的演变特点
由于热实结胸的“结”起病急，治以峻药，泻热逐水散结，病势的进展或缓解均较快，因此缺少“结”病机关于气、血、水影响的细致描述。刘渡舟指出现代疾病“以单纯病伤寒者少，而与杂病相兼者多”[20]，病常迁延。由此“结”病机多涉及更长时期的演变过程。
如慢性病毒性肝炎，为伏风结于血分，耗气伤血损精，化燥生瘀而成积聚，久病之后，阴阳俱伤，脾脏衰竭，即慢性病毒性肝炎到肝硬化再到肝癌的转归过程[18,21]。因此，杂病的“结”病机所结范围更局限，且较为隐匿。在“结”病机的演变过程中，“结”对气血水的影响更为至关重要，结则气脉闭塞不通。“气有余便生火”，故结多有热；“气为血之帅”，气滞则血瘀，故结多有瘀；气不行则津液不布，形成痰饮水湿，故结多有水[22]。另外，因所结的部位不同而对气、血、水的影响也各有偏重，叶氏有言“经主气，络主血”[16]，故结在经则以气病为主，结在络则以血病为主。但这又与经络气血多少有关，如阳明经多气多血，故结则化热速，并易累及血分；少阳经、少阴经、太阴经，多气少血，故结以在气分为主；太阳经、厥阴经多血少气，故结以在血分为主。再者又与脏腑所主不同有关，如“肾者主水”，故邪易结于肾之水分；“肝主藏血，肝气受邪，则伤其血矣”（《黄帝内经素问集注·卷一》）[23]，可知邪易结于肝之血分。
小结
《伤寒论》热实结胸证的“结”病机是寒邪从阳化热入里，与痰、水结于胸膈，相互胶着，闭而不通的一种病理状态。
而在此特殊性的“结”病机基础上，本文进一步阐释了普遍性“结”病机的成因及演变特点：
①诸邪既可从阳化热入里而“结”，亦可不经从化，直接入里而“结”；
②邪气除与痰、水相结外，还可与血、脏等相结；
③“结”病机多涉及慢性迁延性疾病中，尤以伏邪致病为多，其范围更局限，且致病更隐匿；
④“结”病机可导致邪热内生、气滞、血瘀、水停，并因经络气血多少及脏腑所主的不同，对气、血、水的影响也各有偏重。
“结”病机治疗原则当以散结为核心，兼顾祛邪、行气、活血、利水诸法，并应根据所结部位的不同，把握施用诸法的主次与缓急。因此，临证时应对邪气、病位、病性整体把握，全面分析，谨守“结”病机的变与不变，随证施治。
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