脾虚型便秘
蔡柏教授是广东省名中医，广东省首批名中医传承工作室指导老师，临证40余年，熟谙中医经典，博采众家之长，审证求因，治病求本，处方灵活，遣药精妙。蔡师擅长内科疾病，尤擅脾胃病，临证对便秘的治疗颇有独到之处。现将蔡师治疗便秘的经验介绍如下。
1、便秘为标，脾虚为本
蔡柏教授博览古今文献，结合自己多年临床实践，以简驭繁，审证求因，综合广东地区的地域特点、生活饮食习惯等因素，认为脾气亏虚是导致慢性功能性便秘的根本原因。
广东地区气候炎热，汗出较多，气随津泄，阳气不能内藏，以致气虚；长期饮用凉茶，寒伤脾胃，以致脾气亏虚；亦或素体脾胃虚弱，运化失司，气血生化乏源；或长期情志不遂，肝气郁结，横逆克脾，导致脾胃虚弱，脾气不足；又便秘患者常自服大黄、番泻叶、决明子、芦荟之类清热泻火通便药物，久之损伤人体脾阳，以致脾气亏虚。故便秘病位在大肠，然其病本在于脾。
《素问●灵兰秘典论篇》谓：“水谷者常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠”。饮食入胃，经过脾运化其精微，所剩糟粕由大肠传送而出，成为大便。大便的顺利排出，同时需要津液的滋润润滑以及气的推动作用。脾为后天之本，气血生化之源，脾为胃行其津液，气血津液皆出于脾。故脾气亏虚则生化乏源，若气虚中气不足，则推动无力，肠中糟粕停滞，无力排出，故而便秘；若津液生成不足，则肠燥津亏，大便燥结难出，发为便秘。正如《黄帝内经》言：“中气不足，溲便为之变”。
2、健脾为主，通便为要
蔡师治病必求于本，认为治疗脾虚便秘宜“健脾通便”，并自拟蔡氏健脾通便汤。经实验研究及临床观察证实，蔡氏健脾通便汤对脾虚便秘型小鼠和脾虚型便秘患者疗效明显。
蔡氏健脾通便汤药用：生白术45g，黄芪30g，党参20g，枳实、火麻仁、杏仁各15g，厚朴、白芍、柏子仁各10g，升麻、炙甘草各5g。该方以枳术丸为基础方，辅以党参、黄芪、厚朴、白芍、火麻仁、柏子仁、杏仁、升麻、炙甘草等11味药。方中枳实、白术为君药。《名医别录》指出枳实“破结实，消胀满”，可行气导滞通便；白术归脾胃经，能健脾益气，为健脾气之要药，正如《本草求真》中云：“白术味苦而甘，为脾脏补气第一药也”，治疗便秘时宜选用生白术，且大剂量使用效果明显，现代药理研究亦证实，白术挥发油能促进胃肠运动。《神农本草经》认为人参“主补五藏”，黄芪“补虚”，二药合用健脾益气，脾气健运则糟粕得以下行；火麻仁、柏子仁、杏仁具有润肠通便之功效，取五仁丸之意；厚朴助枳实行气导滞；以上诸药共为臣药。便秘者多伴腹痛，用白芍以缓急止痛，且白芍与甘草合用酸甘化阴，可养阴生津；升麻能升举脾阳，防止脾气下陷；共为佐药。炙甘草调和诸药，兼为使药。全方消补兼施，降中有升，共奏健脾益气、润肠通便之功。
临床随证加减：伴肝气郁结者可加香附、佛手、郁金、川楝子，疏肝理气；大便燥结较甚者可合用增液汤加减，增水行舟；脘腹胀满甚者可加木香、砂仁，行气导滞；老年患者，肾阳不足，可加制附子、肉苁蓉，温阳通便；患者长时间便秘，阳明腑实有急下之症者，急则治其标，先以承气类方剂或者大柴胡汤泻下热结，再以该方缓治。
3、注重起居，调治并举
便秘治疗后容易反复，故蔡师在治疗的同时尤其重视患者生活起居的重要性，积极进行健康排便的卫生宣教，指导患者健康排便，以提高临床疗效。比如劝诫患者养成良好的排便习惯，每天定时大便，切忌忍便；排便时要集中精力，不看报纸、书籍或玩游戏等，并且要保证较充足（适当）的排便时间；不滥用泻药；平时经常自我按摩腹部，或采用胸膝位跪姿；常做提肛运动，预防便秘。
4、病案举隅
梁某某，男，56岁，2017年10月2日初诊。
排便困难10余年。10多年来患者排便困难，腹胀，每次大便需约40min，虚坐努责，大便先干后软，3～5日1次，常需外用开塞露，口服调节肠道菌群类西药效果不明显。
初诊症见：排便困难，大便先干后软，排便无力，排便时间长，腹胀，无肠鸣，无口干口苦，纳差，气短，乏力，睡眠较浅，小便可，汗出正常。舌淡苔白腻，脉沉无力。
诊断：便秘，辨证为脾气亏虚，治宜健脾益气、润肠通便。方选蔡氏健脾通便汤加减，药用：
白术40g，火麻仁、黄芪、首乌藤各30g，党参20g，枳实、柏子仁、杏仁、郁李仁各15g，厚朴、槟榔各10g，炙甘草、升麻各5g。5剂，每日1剂，水煎服。
二诊：患者腹胀明显缓解，大便不干，但仍排便无力，所需时间较长，气短，乏力，余症同前；舌淡苔白腻，脉沉无力。前方改黄芪50g，续服5剂。嘱其多食蔬菜，排便前可顺时针摩腹。
三诊：患者排便时间明显缩短，约20min左右，两日1次，无腹胀，气短、乏力、睡眠好转。前方改黄芪30g，去首乌藤，续服7剂。后患者坚持此方加减调理约3月余，大便正常，每日1次，每次排便时间约5～10min。
按：患者排便困难，大便先干后软，排便无力，排便时间长，腹胀，纳差，气短，乏力，为脾气亏虚表现。脾气亏虚，气血津液生化失常，故大便先干后稀。脾气亏虚，气虚无以行滞，肠道传导无力，故排便无力，排便时间延长；糟粕壅滞大肠，大肠气机不利故腹胀；脾气亏虚，中气不足，故气短、乏力；脾虚不能运化，则纳差；脾气亏虚，气血生化乏源，血不养神，则睡眠较差。一诊选用蔡氏健脾通便汤加首乌藤以养血安神，加郁李仁以助润肠通便，患者腹胀明显，加槟榔以助行气消胀，方证对应，取效迅速，药用3剂患者症状即缓解明显。二诊患者仍排便无力，气短、乏力，中气亏虚，加大黄芪用量至50g，以增强该方补气行气之力，并嘱其饮食调养及按摩方法。三诊患者诸症改善明显，继续以此方加减调理善后。
5、体会
脾虚型便秘多见于西医慢性功能性便秘，是一种常见病、多发病。西医治疗一般选择泻药或者促动力剂、促分泌剂、益生菌等药物，然效果不容乐观，且有一定的副作用。蔡柏教授在临床治疗该病时坚持审证求因，治病求本，从健脾治本的角度出发，自拟蔡氏健脾通便汤，健脾益气、润肠通便。临床实践证明，该方对脾气亏虚型便秘确有疗效，为慢性功能性便秘的治疗提供了有效的思路与方药。