骨科精读 | 第一掌骨基底部骨折，详细手术要点都在这！

第一掌骨骨折发病率仅次于第五掌骨骨折,占所有掌骨骨折的25%，在第一掌骨骨折中，约80%为基底骨折。

分型

第一掌骨基底部骨折，根据其骨折线是否与关节内相通分为两类：关节外骨折和关节内骨折

关节外骨折：

1、多为横行及斜形骨折

2、骨折近端向掌侧、尺侧移位，骨折远端向桡侧、背侧移位

关节内骨折：

Bennett骨折：1、骨折线由内上斜向外下，进入腕掌关节内

2、骨折内侧可见一三角形骨块

3、骨折远端受拇长展肌的牵拉而致腕掌关节脱位

Rolando骨折：

为第1掌骨基底部T或Y型粉碎性骨折，可伴有关节半脱位

临床表现：

治疗重点

治疗

第一掌骨基底部骨折治疗方法较多，但归纳起来有三大类：

1、闭合复位外固定

2、闭合复位经皮固定

3、切开复位内固定

一

闭合复位外固定

闭合复位石膏外固定：

1、自前臂至拇指近节上一管型石膏，石膏未凝固前行手法复位

2、拇指外展位行骨牵引

3、用拇指将掌指关节向尺侧推压伴有左右旋转动作

4、拇指掌骨置于外展、掌指关节置于轻度屈曲位，直到石膏硬固为止

鸭形夹板或钢丝托外固定

1.第一腕掌关节外垫一压垫

2.掌指关节尽量背伸

3.指间关节屈曲——可减轻拇长屈肌腱的牵拉

4.外固定时间约4-6周

手法复位外固定优缺点：

1、操作简便

2、无手术创伤

3、费用较低

4、稳定性差，局部易致压疮

5、后遗症明显

常见后遗症：

二

闭合复位经皮固定

闭合复位克氏针固定：

在不稳定的第一掌骨基底部骨折的治疗中，由于第一掌骨部的特殊解剖结构和局部肿胀程度的变化，常导致外固定松动而难以达到维持复位稳定的目的，因此对于这类骨折常需要手术治疗。

复位固定原则：

1、小对大

2、远端对近端

3、牢固固定

优点：

1、操作简单

2、固定可靠

3、疗效优良

4、与切开复位内固定术无统计学差异

进针要点：

1、一枚固定于大多角骨上

2、内侧有较大骨折块时

-将其直接固定在第一掌骨上

3、骨块较小不易固定时

-第一掌骨固定于大多 角骨或第二掌骨上

-或用两枚针在基底部交叉固定于大多角骨上

要点：

1、闭合复位后透视，见关节面光滑平整、无明显台阶，2枚克氏针固定至骨折愈合

2、术后石膏托或石膏管型固定

4-6周拔针开始锻炼

闭合复位外固定器固定：

优点：

1.外固定器近端固定针横行穿入大多角骨，可以避开外展拇长肌

2.稳定性良好，调节方便，对相邻关节活动无明显影响

3.对粉碎性骨折和复合性骨折的治疗有独到之处。

具体手术步骤：

臂丛神经阻滞麻醉满意后，先于第一掌骨中远段垂直骨干钻入2枚直径2.0mm自攻丝螺纹针，然后在大多角骨上与手背平面成45°左右钻入1-2枚直径2.0mm自攻丝螺纹针，注意避开拇长展肌腱、拇短伸肌腱。安装连接杆针夹和螺栓，行拇指外展位牵引，按压掌骨基底部进行骨折复位。术中c臂机透视下确认骨折复位满意后，维持拇指外展对掌位，锁定连接杆针夹。若术中骨折块复位困难，则于第一掌骨基底部桡背侧作弧形小切口，牵开拇短伸肌腱、拇长伸肌腱，显露切开第一腕掌关节囊，直视下使用骨膜剥离子撬拨复位骨折块，取1-2枚直径为1.0～1.2 mm克氏针固定，透视观察确定骨折复位满意后再锁定连接杆针夹。

具体方法：

蛇形弹簧四边形外固定（“S” Quattro external fixation）

蛇形弹簧四边形外固定最早用于指骨关节内骨折，既可维持关节内骨折的稳定性，还可保持指间关节活动性，是一种关节内骨折的弹性固定措施（如下图示）。

蛇形弹簧四边形外固定用于Bennett骨折作弹性固定（如下图示）。

三

切开复位内固定

Buechler将掌骨基底分三区，中部区域为负荷区 。影响2区关节面的移位或嵌插骨折有发展成创伤关节炎的可能，1区及3区术后不易发生创伤性骨关节炎

Bennett骨折切开复位内固定指征：

（1）闭和复位后关节面移位仍超过2mm；

（2）X线证实有嵌插骨折，特别是在Buechler2区（最好用CT证实）；

手术切口：可取桡背侧“L”形切口，近折端向掌横纹暴露骨折或沿掌骨桡侧作纵形切口

决定用什么型号螺钉时，医生有一条需谨记在心，即螺钉直径需小于骨块的30%,否则会使骨块再次骨折（见骨折固定技术）,大多数情况下可用2.7mm螺钉，如骨折块很大，可再用一枚2.0mm螺钉须拍纯前后位片及侧位片，以证实复位的精确度及螺钉的长度

手术切开复位内固定三部分的Rolando骨折技术.

A.三部分T形骨折；B.牵引复位关节内骨折;C.关节内骨折块用一拉力螺钉固定；D.关节骨折块用T形或L形钢板固定于掌骨干

缺点：

会增加切口感染的机会

破坏骨折端血液循环，不利于骨折愈合

切开复位钢板固定：

第1掌骨基底关节外骨折通常移位明显，呈屈曲畸形，可伴有掌侧粉碎。

移位机制：骨折远端由于鱼际肌牵拉向掌侧屈曲，背侧成角。

屈曲畸形：如果屈曲畸形超过30°，由于肌肉不平衡，将会影响拇指的功能，建议手术治疗，解剖复位。

掌侧粉碎导致不稳定：如果使用标准接骨板，建议从桡骨远端取骨进行移植修复以避免骨延迟愈合、骨折二次移位、内固定断裂。而角钢板、LCP钢板则可以不用行骨移植。

使用钢板间接复位：使用锁定板可以作为一个杠杆来复位骨折端。

牵引复位：当使用普通钢板是，可通过纵向牵引来复位骨折端，同时在掌骨干背外侧给予压力。

临时固定：可以用克氏针完成临时固定，如果经透视复位满意，可以在掌骨背侧放置2mmLCP接骨板使用标准锁定技术。

钢板长度：骨折远端至少有2个可以用的孔。

钢板塑形：钢板外形应用第1掌骨基底一致，使用折弯器来对钢板塑形，也可用套筒导向器对钢板折弯，不要对一个孔进行折弯，以免钢板产生应力断裂。

增加轻微弯曲：为了避免螺钉穿透关节，需要对钢板进行轻微预弯，注意避免弯曲过度。

打入第1枚螺钉：用克氏针或注射器针头标记第1腕掌关节，将钢板放置在第1掌骨背侧近端骨折块上，将钻头套筒平行克氏针放置以免打入关节，钻孔，测深，拧入螺钉。

使钢板的纵向序列与掌骨一致。

打入第2枚螺钉：方法同上。

使用钢板复位

拧入远端螺钉

内容综合整理于：友谊医院骨一科周卓浩老师课件以及骨新视野！

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