注意了：氨苄青霉素应用6小时内可能出现尿结石
Urol Case Rep. 2019 May; 24: 100851.
Published online 2019 Feb 20. doi: 10.1016/j.eucr.2019.100851
PMCID: PMC6562285
PMID: 31211062
Case report: Ampicillin-induced stone formation causing bilateral ureteral obstruction during pelvic surgery
Athena Christakos,a Diana K. Bowen,b Edward J. Doolin,c Gregory E. Tasian,b and Thomas F. Kolonb,∗
Introduction
许多药物会使患者容易形成结石。有些会引起改变尿液化学性质的代谢变化，例如托吡酯，可导致混合性肾小管酸中毒。其他物质或其分解产物会形成由药物本身组成的结石，例如在有利环境中通过肾脏排泄并在尿液中变得过饱和的结石。与所有结石一样，它们会导致梗阻和感染。 在这里，我们介绍了一个 11 岁女孩在骨盆重建手术中形成氨苄青霉素结石的案例，该手术需要输尿管支架置入术以防止围手术期抗生素造成阻塞。虽然有许多关于阿莫西林和氨苄西林结晶尿的报道，但文献中只有一个报道称成人导致输尿管梗阻需要干预。据我们所知，我们的病例是第一个儿童病例报告，并且突出了显着晶体形成的可能性，如果未被识别，则完全尿路梗阻。由于氨苄西林是围手术期常用的药物，因此了解手术期间氨苄西林结石的形成很重要。
Case presentation
一名没有既往病史的 11 岁女性因盆腔疼痛 3 周就诊于急诊科。MRI 显示阴道远端闭锁伴阴道出血。随后她在入院前一天晚上被带到手术室进行膀胱镜检查、诊断性腹腔镜检查、盆腔探查和皮瓣阴道成形术进行肠道准备。围手术期抗生素包括氨苄西林、庆大霉素和Flagyl。根据机构指南，氨苄西林每 2 小时以 35 mg/kg 或 2000 mg/剂量给药。一次给予庆大霉素120mg和flagyl 500mg。
手术从膀胱镜检查开始，结果显示输尿管口正常，尿液流出清晰，膀胱黏膜正常。在病手术始后，通过导尿管的尿量减少了。考虑到肠道准备，怀疑肾前性病因并给予液体推注。然而，尿量继续下降，尿中可见沉淀物，并伴有新发的血尿；决定重复膀胱镜检查。那时，她在 5 小时内接受了 6000 毫克氨苄青霉素。手术的其余部分继续进行，并完成了成功的皮瓣阴道成形术。膀胱 镜检查未发现有损伤迹象，但膀胱内漂浮着大量晶体。从两个输尿管口可见结晶链，血尿流出。从左侧输尿管口有晶体链并移除；右输尿管口的晶体链无法抓住，口仍受阻（图 1）。放置双侧 6 Fr x 26 cm JJ 支架。结石被送去进行分析，并留了一根 Foley 导管。术后，患者恢复良好，尿量恢复正常。24 小时后发送的尿液分析显示尿液 pH 值为 7.0。患者的 eGFR 最初从 105 降至 78 mL/min/1.73m2，但很快恢复到基线水平。手术室的尿培养呈阴性，血尿消退。
Fig. 1 右输尿管口被氨苄西林盐石阻塞。
术后第 7 天，她接受了膀胱镜检查、阴道镜检查和双侧输尿管镜检查并移除了支架。静脉注射头孢唑啉。输尿管软镜检查用于检查输尿管和肾脏，未发现结石证据。逆行肾盂造影显示双侧引流良好。随后的 MAG3 肾脏扫描仅对右侧的尿滞有显着影响，右侧的 T ½ 为 6.5 分钟，右侧为 17 分钟，对 lasix 给药反应迅速。患者在术后第 9 天出院。结石分析为氨苄青霉素钠盐。
讨论 由抗菌剂形成的结石并不常见。在盆腔手术中，我们的患者出现了双侧阻塞性氨苄西林结石，需要术中操作和输尿管支架置入术。这些在开始手术后的几个小时内发生。在充分补水和最终尿液 pH 值为 7.0 后，她的尿液在两天内恢复正常。7 天后输尿管镜检查未发现结石。尽管已经描述了氨苄青霉素结晶尿，但我们的病例描述了患者在手术过程中发生的急性梗阻过程，膀胱镜下观察到结石形成时发生的输尿管口梗阻。先前关于氨苄青霉素结晶尿的报道主要集中在显微镜下的晶体分析上，尽管有些已经解决了急性肾功能衰竭和血尿的可能性。在这些情况下，超声显示没有肾积水并进行了保守治疗。当肾功能受到影响时，所描述的机制通常是晶体的肾小管间质阻塞而不是输尿管阻塞。我们的报告是对儿童氨苄西林结石的了解，也是第一次通过手术预防。血尿和少尿是在手术过程中首次发现的；术中可以通过膀胱镜重新评估肾后病因。通过停药并肾盂减压，停止有害影响。晶体溶解，并在 1-2 天内恢复正常尿液外观，停药和水合作用后临床改善。有利于结晶尿的因素是降低尿溶解度的因素，包括药物水平高，特别是在儿科患者中，低利尿或酸性 pH 值。氨苄青霉素晶体在酸性尿液中沉淀，pKa 为 2.5；我们的病人可能因为脱水而尿液呈酸性。她因肠道准备和手术前禁食而相对脱水，这与之前关于氨苄西林结晶尿的报告一致，该报告指出患者的液体状态低。最后，手术大约需要 6 小时，导致根据机构指南重新给药氨苄西林。我们的患者在 6 小时内接受了 6g，或 35mg/kg 的三个剂量用药。然而，这是一个给药方案，患者因素可能在促进结石形成方面起到了累加作用。如果不重新给药，患者是否仍会形成结石尚不清楚。未来类似事件的预防包括对围手术期抗生素剂量指南的机构审查，考虑手术时间和患者手术时的水合状态，以及替代抗生素的评估。