免疫药物可以搭配激素?一例pembrolizumab治疗肾癌脑转移患者成功案例带来的思索

目前PD-1/PD-L1免疫疗法是当前备受瞩目的新一类抗癌免疫疗法,通过阻断PD-1/PD-L1信号通路使癌细胞死亡,具有治疗多种类型肿瘤的潜力。

2015年11月23日基于Checkmate-025试验美国FDA批准Opdivo治疗晚期肾细胞癌患者。在Checkmate-025研究中,Opdivo治疗晚期肾细胞癌疗效显著优于依维莫司(everolimus),改善透明细胞肾细胞癌患者的整体生存率;然而,在CheckMate 025的研究中,脑转移是一个主要的排除标准。因此,对于免疫治疗是否适合脑转移的肾癌患者仍有待研究。

下面我们就来分享一下经典PD1单抗药物pembrolizumab治疗肾癌脑转移患者的一个成功案例。

患者,女性,54岁,透明细胞肾细胞癌(ccRCC),在多个器官出现癌转移,包括一个脑转移灶(位于脑扣带回)。患者初始接受了帕唑帕尼治疗,并于2013年7月对脑转移灶进行局部放疗(30 Gy)。2014年2月(帕唑帕尼治疗8个月后),该处脑转移灶增大,同时新发两个脑转移灶。故采取了全脑放疗,在脑扣带回转移灶的累积剂量为52.5Gy。

该患者随后接受贝伐单抗用药,治疗进行性脑水肿(由放射引起的脑坏死)。5个月后出现了全身和中枢神经系统症状整体进展 (图A),随后患者更换阿昔替尼(axitinib)治疗,达到部分缓解PR(图B)。然而,在4个月后(2015年3月),全身和中枢神经系统病情进一步进展(图C)。

(A)在贝伐单抗上的MRI图像。(B)axitinib部分缓解。(C)使用pembrolizumab之前。

在没有其他更好选择下,患者决定尝试一下免疫药物pembrolizumab的治疗。经过4次注射治疗后,患者肺转移灶消失,其他部位转移灶稳定。重要的是,MRI检查显示所有脑转移病灶出现整体的消退 (图D)。尽管每天使用地塞米松4mg,疗效仍然清晰可见,并且经过7个月的治疗疗效仍持续(图E)。

(D)4个月后对pembrolizumab有反应。(E)7个月后仍对pembrolizumab有反应。

免疫药物在脑转移患者中的治疗探索

在免疫药物开展的多数临床试验中,活跃的脑转移患者是被排除在外的。大多数只纳入稳定的脑转移患者,在以下进行脑转移预后分析的试验中免疫治疗展现出一定的生存获益。

PDL1单抗atezolizumab治疗中枢转移的肺癌患者OS优于化疗。

PD1单抗Keutruda治疗脑转移肺癌患者疾病进展或死亡与化疗无统计学差异。

因此对于脑转移的患者仍然可以尝试免疫治疗。

免疫药物与激素搭配治疗

激素可以抑制免疫系统发挥效应,因而免疫治疗排除的患者之一就是需要接受全身激素治疗的肿瘤患者。在接受免疫药物治疗时,医生也往往尽量避免激素的使用。而免疫治疗引起的较重的不良反应尤其是免疫性炎症时又只能采用激素来压制。二者在治疗上可谓相爱相杀。

而脑部的肿瘤病灶不同于其他部位,由于受空间的限制,无论采用何种治疗都要避免水肿引起的脑颅压增高威胁生命。免疫治疗也不意外,曾经报道过一例患者在接受Atezolizumab治疗时出现癫痫发作,考虑与用药后炎症浸润性和血管源性水肿有关。

而在本例患者脑转移治疗中,则打破了免疫与激素不能共用的理论,即使在长期口服类固醇的情况下,pembrolizumab依然展现出持久的治疗疗效,促使肿瘤缩小并消退了药物以及肿瘤病灶坏死带来的中枢神经系统的水肿。为免疫治疗脑转移患者提供了很好的范例。笔者也提出,是否这一治疗成功提示研究者们应该重新审视免疫药物与激素之间的关系。当然小编觉得这一想法确实需要更大的临床试验佐证。

医学总在尝试与探索中前行。

找药宝典会不断为大家提供成功治疗案例,为医生及患者朋友开阔治疗思路。

参考:

Annals of Oncology 27: 544–552, 2016:Successful treatment with an anti-PD-1 antibody for progressing brain metastases in renal

cell cancer

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