5个要点，充分解读Segond骨折合并ACL损伤！
Segond骨折（SF）是指胫骨平台前外侧的撕脱骨折，也被称为外侧关节囊征。X线片容易漏诊，CT和MRI检出率高。
SF经常在急性膝关节损伤中出现，常伴有关节积血。众所周知的是SF对ACL损伤具有强烈提示作用，需及时处理ACL损伤以及半月板、外侧副韧带等结构损伤。
近期，SF本身的损伤机制、附着结构、治疗意义取得一些进展，也有不少争论。本文将总结这些争议，这将影响膝关节不稳定的治疗选择。
一、Segond骨折如何诊断？
● 在膝关节X线前后位片或CT、MRI冠状位观察；
● X线片或CT观察到外侧关节囊征，应该建议MRI检查；
● Segond骨折是ITB骨筋膜层和ALL胫骨附着点撕脱骨折的直接征象；
● Segond骨折对ACL断裂具有高度提示作用；
● 对于Segond骨折，MRI还需注意观察ACL以外的韧带、半月板及骨质损伤；
● MRI注意观察伴发的关节面下对吻性骨挫伤表现。
图1 Segond骨折的影像学表现。A.膝关节X线前后位片，胫骨平台外侧缘撕脱椭圆形小碎骨片，长轴平行于胫骨，见外侧关节囊征（箭头）；B.同一患者MRI冠状位PDWI SPAIR显示胫骨平台外侧缘撕脱骨折（细箭头），外侧半月板内横形高信号，提示损伤（粗箭头）；C.矢状位PDWI SPAIR中间层面PCL显示肿胀，信号不均，提示PCL水肿，呈轻度损伤（箭头）
二、Segond骨折损伤机制是什么？
通常认为，SF为膝关节屈曲位胫骨过度内旋及受到内翻应力所致。这种致伤机制包括胫骨近端的旋转和向前的半脱位， 导致外侧关节囊及周围韧带出现损伤。膝关节屈曲位受到内旋暴力时，由于ACL是膝关节的一级稳定结构， 只有ACL损伤时暴力继续传导作用于外侧关节囊，才会出现Segond骨折。因此，Segond骨折与ACL 损伤关系密切，研究证实，Segond骨折常发生在膝关节屈曲10°～90°内旋时，内旋应力传导至ACL，导致其损伤。
三、Segond骨折的撕脱由什么结构引起？
不同研究报道SF附着的结构包括：外侧副韧带（LCL）、髂胫束（ITB）、前外侧韧带（ALL），外侧关节囊与其相连。近期的研究较多报道了ALL在SF骨折片中很高的附着率（94.4%~100%），其次有ITB的骨筋膜层（41.1%~52.1%），并且有很大一部分SF有ALL和ITB共同附着。但对于引起SF的软组织结构是ALL、ITB、外侧关节囊还是其他结构，还存在很大争议。
基于Segond骨折撕脱部位位于胫骨平台前外侧，而Getgood等人研究膝关节前外侧复合体（ALC）按解剖层次分为3层：髂胫束浅层和髂髌束，髂胫束深层(包括Kaplan纤维系统)， 前外侧韧带和关节囊，这些结构分别与膝关节其他肌肉、韧带等相连。因此，膝关节前外侧复合体（ALC）国际共识提出：许多结构附着在Segond骨折区域，包括ITB的囊骨性层、ALL和二头肌短头的止点，因此尚不清楚是谁造成了这种损伤。
【LCL】1879年Segond报道膝关节前外侧区域存在一条珍珠样白色的纤维韧带结构，与外侧关节囊相连，膝关节内旋时可引起该结构紧张，并能导致胫骨近段前外侧撕脱性骨折。LCL前斜束止点是Campos报道的附着部位，但在近期的研究中几乎缺失，也有报道未发现LCL前斜束。
【ITB】其解剖结构比较稳定，分成浅层、中层、深层以及骨筋膜层：
浅层沿股骨粗线走行，汇入外侧肌间隔，止于胫骨Gerdv结节；其远端形成一个宽大的弧形分支，止于髌骨及髌韧带的外侧缘，又称髂髌束，近端形成Kaplan纤维分支，止于股骨外上髁；
中层与浅层延续，但与浅层不同，纤维从近外侧走向远内侧；
深层在股骨外上髁平面与浅层汇合后，向远侧延伸止于胫骨Gerdv结节后侧；
骨筋膜层为髂胫束的最内层， 近端与腓肠肌和跖肌筋膜毗邻，形成一些小的纤维束分支止于股骨外上髁，远端与浅深层汇合，并与深层一同止于胫骨Gerdv结节后侧。
研究报道ITB和ALL共同附着占35.6%~51.2%，ITB单独附着的情况0~5.5%。同时出现ITB和ALL附着可能意味着SF骨折片更大。
ALL专家组关于ALL的解剖方面的共识如下：
ALL 是人类膝盖前外侧的一条独特的韧带；
股骨附着点位于外上髁的后方和近端；
胫骨附着点位于 Gerdy结节和腓骨头之间；
ALL 始终附着在外侧半月板。
此后有较多研究证明ALL是SF附着组织并表明ALL的重要性，但也有一些研究反对此观点，认为SF的撕脱与ALL无关、ITB或者外侧关节囊引起SF。
四、Segond骨折对于ACL损伤有什么意义？
Segond骨折75%~100%合并ACL损伤，ACL损伤中Segond骨折发生率3.1%~15%，这与诊断方式有关，B超、CT、MRI相比X线片可提高Segond骨折的诊断率。此外，Segond骨折还意味着半月板撕裂（66%~75%）。对于Segond骨折首先应想到其提示作用，及时发现合并的膝关节内外结构的损伤，并及时给予相应治疗。Segond骨折是否意味着ACL损伤更严重或膝关节稳定性更差、是否需要额外处理，存在较多争议。
【ACL损伤+Segond骨折，膝关节更加不稳定】
Monaco等人发现在静态和动态测量中，与完整膝关节和ACL缺陷膝关节相比，ACL和Segond骨折的联合病变导致胫骨轴向旋转程度显着增加，并推论Segond骨折的修复可以帮助ACL重建控制轴移现象。
【ACL损伤+Segond骨折，膝关节稳定性不变】
Thein等人研究发现在ACL完好的情况下，模拟Lachman试验、前抽屉试验和轴移试验，ALL承受的纵向和轴向的负荷很小，由此推断在ACL重建时ALL重建的意义有限。Slagstad等人比较了34例合并ACL撕裂和Segond骨折患者和349例单纯ACL撕裂患者，两组术前膝关节稳定性的检查没有明显差异。
【Segond骨折需要额外治疗】
Lee等报道翻修ACLR联合ALL重建显着减少了旋转松弛，并显示出比单独翻修ACLR更高的运动恢复率，尽管两组之间的前关节松弛或功能测试结果没有显着差异。Sonnery-Cottet等报道ACL联合ALL重建比单纯ACL重建有更大临床收益，包括长期移植物生存率显著提高，总再手术率较低，且并发症没有增加，也降低了长期翻修率。
【Segond骨折不需要额外治疗】
Schon等人发现ALL重建联合ACL重建显著减少膝关节屈曲30°以上的旋转松弛，然而，无论固定角度如何，ALL重建都会导致膝关节明显的过度约束。Melugin等人进行的队列研究中，与单纯ACL撕裂患者相比，ACL撕裂合并Segond骨折患者在解剖ACL重建(不进行Segond骨折治疗)后具有相同的轴移等级、移植失败率和活动水平。
五、Segond骨折需要怎么处理？
由于几乎所有Segond骨折均合并ACL损伤，Segond骨折极少单独存在，在此讨论ACL修复/重建情况下Segond骨折的处理。上述解剖学研究和临床研究表明：Segond骨折部位与ALL胫骨止点一致，ALL是膝关节前移和前外侧旋转的二级稳定结构；②虽然有研究对于合并Segond骨折的患者没有进行额外的手术操作，也没有ACL重建失败，但还缺乏更高级别证据证明Segond骨折是否需要额外治疗。
ACL损伤时，合并Segond骨折的手术方法主要包括ALL重建和关节外肌腱固定（图5）。
图5 ACL重建技术的图示。(A) 使用骨-髌腱-骨(BPTB)移植物进行ACL重建)。(B) 使用腘绳肌腱(HT)移植物进行ACL重建。(C) 使用腘绳肌腱(HT)移植物进行ACL和ALL联合重建。
【联合ALL重建】
ALL专家共识提出联合ACL和ALL重建须满足1个首要指征或2个次要指征：
首要指征包括：ACL翻修；轴移试验2～3度阳性；存在Segond骨折；参加有旋转动作的高水平运动竞技项目；韧带过度松弛。
次要指征包括：对侧ACL损伤；Lachman试验>7 mm；影像学检查见股骨外髁切迹征；年龄<25 岁。
Mazza等报道了急性修复前交叉韧带和Segond骨折的手术技术（含视频）:
原文链接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8417392/
该视频描述了在ACL和 Segond 骨折修复组合中使用的手术技术。
【联合关节外肌腱固定术】
关节外肌腱固定一般是用髂胫束分别在股骨侧和胫骨侧进行反折固定以重建膝关节前外侧复合体。关节外肌腱固定的方式多样，以Lemaire和Macintosh方式及其改良固定方式常见。
关节外肌腱固定是膝关节轴移不稳定的良好的治疗方法。诸多研究报告表明：ACL联合关节外肌腱固定可有效使轴移试验由阳性转为阴性，相较于单纯ACL重建更优，手术较为安全，无膝关节僵硬、未出现切口感染以及疼痛等并发症，患者主诉术后生活质量良好；但术后远期效果需要进一步研究证实。
参考文献
[1]Fu FH, Rothrauff BB. Editorial Commentary: The Segond Fracture Has Multiple Attachments: Yet Another Demonstration of the Anatomical Complexity of the Anterolateral Complex of the Knee. Arthroscopy. 2020;36(6):1687-1689.
[2]骨关节创伤影像征象解析／何波，何飞主编．—北京：人民卫生出版社，2019.
[3]王琪,刘宪民,刘松波,杜明昌,白夜,刘国强,项良碧.Segond骨折合并前交叉韧带损伤的外科治疗[J].中华创伤杂志,2012,28(8):726-729.
[4]Getgood A, Brown C, Lording T, et al. The anterolateral complex of the knee: results from the International ALC Consensus Group Meeting. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019;27(1):166-176.
[5]Mazza D, Monaco E, Redler A, et al. Segond Fractures Involve the Anterolateral Knee Capsule But Not the Iliotibial Band. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2021;3(3):e639-e643. Published 2021 Apr 3.
[6]Vap AR, Schon JM, Moatshe G, et al. The Role of the Peripheral Passive Rotation Stabilizers of the Knee With Intact Collateral and Cruciate Ligaments: A Biomechanical Study. Orthop J Sports Med. 2017;5(5):2325967117708190. Published 2017 May 31.
[7]Kumar V D, Sontakke YA, Murugharaj S. Truly Existing or Hyped up? Unravelling the Current Knowledge Regarding the Anatomy, Radiology, Histology and Biomechanics of the Enigmatic Anterolateral Ligament of the Knee Joint. Arch Bone Jt Surg. 2020;8(3):332-342. doi:10.22038/abjs.2019.40067.2074
[8]Sonnery-Cottet B, Daggett M, Fayard JM, et al. Anterolateral Ligament Expert Group consensus paper on the management of internal rotation and instability of the anterior cruciate ligament - deficient knee. J Orthop Traumatol. 2017;18(2):91-106.
[9]肖潇,卿周强.前外侧肌腱固定术在治疗合并高度轴移不稳定的前交叉韧带损伤患者中的应用研究[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2018,18(56):51,57.
[10]陈杰波,徐才祺,燕晓宇,赵金忠.膝关节前外侧复合体及其损伤重建研究进展[J].中华骨与关节外科杂志,2020,13(7):612-616.
[11]Herbst, E., Albers, M., Burnham, J.M. et al. The anterolateral complex of the knee: a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 25, 1009–1014 (2017).
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