【读片时间】第1694期：肠系膜肿块型脂膜炎
男，55岁。上腹疼痛不适1周。患者1周前饮酒后自觉上腹部疼痛不适，呈持续性疼痛，无放射痛，无畏寒发热，无外伤史。对症治疗后疼痛有所缓解。外周血血象正常，血淀粉酶正常。
CT平扫（图A、图C、图E）示右中腹部一大小约7cm×8cm的囊性肿块，囊内液体密度接近于水，内见多个点状钙化，囊壁厚薄不一。CT增强扫描（图B、图D、图F）囊壁轻中度强化，囊内无强化，囊壁内缘不光整，外壁与肠系膜脂肪分界不清。肠系膜脂肪密度稍增高，系膜血管周围模糊，肿块后壁旁区见扩张的系膜血管或侧支血管。后腹膜区域见小淋巴结。
右中腹部囊性肿块，位于下腔静脉、部分肠系膜血管的前方，被肠系膜脂肪及被推移的肠管包围，故定位于腹腔。囊内为水样密度、囊壁厚薄不一伴点状钙化，尤其是囊性肿块周围肠系膜内较大范围密度增高呈毛玻璃样改变，故依次考虑炎性肿块、囊肿感染、囊性肿瘤周围浸润等。
1.腹腔脓肿腹腔化脓性感染的全身和局部症状多显著，外周血白细胞明显升高。CT表现脓肿壁多为厚而均匀，内壁光整，外壁毛糙，周围炎性渗出，增强后脓肿壁中度以上强化及延迟强化。本例临床症状、体征、实验室检查及囊壁形态均与之不符，故可除外该病。
2.腹腔假性嚢肿腹腔假性囊肿多由胰腺炎、手术、外伤等所致，为积液未能及时吸收被纤维组织包裹而形成，绝大多数为单房，偶为多房并分隔，囊壁薄，结合病史诊断不难。当伴感染和出血时，壁可增厚，囊内密度升高，囊周模糊。本例与后者相似，然本例肠系膜血管充血扩张，侧支形成，肠系膜毛玻璃样改变范围较广，且无胰腺炎、手术、外伤病史，用假性囊肿难以解释。
3.肠系膜嚢肿肠系膜囊肿多由于淋巴组织先天发育异常而形成。囊肿内可含乳糜液、浆液、黏液或脂肪，无论是匍匐样还是水瘤样生长，一般囊壁很薄，诊断较易。当合并感染时其壁可不规则增厚，可钙化，可延迟强化。本例需考虑合并感染的肠系膜囊肿。
4.肠系膜脂膜炎典型CT表现为围绕系膜大血管、边界清楚、密度不均匀的单个或多个团块，团块密度多高于正常脂肪低于水，少数可等于或高于水密度，团块内可见正常脂肪密度和低密度囊变区， 由于大血管仅受包绕而不受累及，50%以上病例的系膜血管和肿块周围可见“脂肪晕环”，肠袢向四周移位。
5.腹膜假性黏液瘤（pseudomyxoma peritonei，PMP）为腹膜继发性肿瘤，是一种以黏液外分泌性细胞在腹膜或网膜种植而导致以腹腔大量胶冻状黏液性腹水为特征的疾病。主要继发于阑尾黏液囊肿、卵巢黏液性肿瘤及胃肠道黏液腺癌等。CT表现为不规则黏液团块，一般为多囊状，极少数为多房样单囊，囊内CT值接近或稍高于水，囊壁厚薄不均，有轻度强化。腹腔脏器受压边缘呈“扇贝样”，病灶边缘可见钙化点，水样密度内可见分支状脂肪影，小肠可分布于水样密度影中，但无漂浮征象，且多可发现原发肿瘤灶。本例不予考虑。
影像诊断：右中腹部囊性占位性病变，考虑①肠系膜囊肿伴感染；②肠系膜脂膜炎。
手术所见：探查腹腔无腹水。肠系膜根部有一肿块，大小约8cm×7cm，质中，包膜尚清楚，沿肿瘤包膜切开，内有白色液体及坏死组织溢出，术中诊断为“肠系膜根部肿块”。
病理诊断：肠系膜大片脂肪坏死伴肉芽肿性炎形成，肠系膜脂膜炎。
肠系膜脂膜炎（mesenteric panniculitis，MP）男性多见，是一种累及肠系膜脂肪组织的慢性非特异性炎症，大多原因不明，可能与外伤、感染、缺血、肿瘤、免疫异常有关。MP病理上分为三个亚型，且影像表现与其病理类型密切相关。①炎症型，病灶以炎性细胞浸润、渗出为主时，以往曾只将此型称为肠系膜脂膜炎。CT上表现为肠系膜脂肪密度增高，多仍低于水，边界不清，呈“雾样”或“磨玻璃样”肠系膜。②脂肪坏死型，以肠系膜脂肪坏死为主，又称为肠系膜脂肪营养不良。CT表现为肠系膜根部以脂 肪为主的团块，但团块密度明显高于正常脂肪密度，其CT值升高的程度取决于脂肪坏死的程度，脂肪组织坏死液化越彻底，其CT值越接近于水，外周可有一圈厚薄不一的纤维组织，称为假包膜。③纤维化型，以纤维化为主又称为收缩性肠系膜炎，CT可表现为境界清晰或边界不清的软组织密度肿块，内可有钙化，由于纤维化浸润及肿块压迫，部分肠系膜血管可发生栓塞或静脉曲张，继而侧支循环产生。
回顾分析，本例囊性肿块内密度接近于水样密度，周围模糊，囊壁增厚并中度强化，极像囊肿并感染。但是，增加对MP病理过程的认识和一些重要征象的理解有助于本例的正确诊断：①MP虽然分为前述三型，但炎性细胞浸润、脂肪坏死、纤维化往往不成比例混杂存在于同一病例中，影像表现较复杂，此时要注意识别重点征象，就如本例虽属脂肪营养不良，但其肉芽肿性炎和周围纤维化也明显，虽形成囊性占位，但周围“磨玻璃样”肠系膜范围较广，肠系膜血管曲张和侧支循环丰富，均是MP重要鉴别点； ②认识脂肪坏死的CT表现，脂肪坏死越彻底，其密度由负值越接近水样密度，故不能因未见脂肪密度 就排除脂肪类病变可能；③MP脂肪坏死区域内部可见钙化斑点，而其他囊性占位的钙化绝大多数位于囊壁，坏死囊变区内均无钙化；④“脂肪环征”，本例此征虽不显著，但肠系膜血管周围依然有很薄的脂肪层，应加强识别。