加味颠倒散与清肺饮加减治疗痤疮临床观察
今日目录 /Contents/
一、前言
二、中医论痤疮
三、常见分型及治疗
四、临床诊疗经验
五、典型医案
六、痤疮的护理及预防
MAIN BODY
一、前言
痤疮，是毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，好发于额部、双颊、胸背部油脂较多的部位，具有损容性。皮疹形态主要有红色丘疹、脓疱、囊肿、结节，伴皮脂溢出，病情反复。各年龄段人群均可发病，以年轻人为主。有人认为痤疮是一种生理现象，无须治疗，这种观点是错误的。如果痤疮皮疹较少，炎症较轻，可不予治疗，待其自然消退。如果皮疹较多，炎症较重，则应积极治疗。尤其是患有脓疱、结节、脓肿、囊肿性痤疮者如果没有及时治疗，会遗留下凹陷性或增生性瘢痕，影响皮肤外观。因此，痤疮应积极合理的治疗。
二、中医论痤疮
在中医文献中，唐宋以前称之“剌”、“面皰”、“面粉渣”、“面嗣”等，明代以后又称“酒刺”、“粉花疮”、“肺风粉刺”等，现代俗称 “粉刺”、“暗疮”、“青春痘”等。本病最早见于《黄帝内经》，如《素问·生气通天论》所云：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”王冰注曰：“皴刺长于皮中，形如米或为针……俗曰粉刺。”
晋·葛洪的《肘后备急方》曾有“年少气充，面生皰疮”的记载，明确提出该病发生在青少年面部，称为“面皰”。隋·巢元方的《诸病源候论·面疮候》中有对病因和证候的描述：“面疱者，面上有风热气生疱，头如米粒大，亦如谷大，白色者是。”。唐代《千金方》、《外台秘要》和宋代《太平圣惠方》等名著，汇集了唐宋以前治疗该病的内服、外用方剂和单验方，为后世治疗本病积累了一定的经验。明代申斗垣的《外科启玄》认为本病为“盖受湿热”所致，同时代陈实功的《外科正宗·肺风粉刺酒齄鼻》指出“粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热郁滞不散，所谓有诸内，形诸外。”。清代祁坤的《外科大成·肺风酒刺》亦云：“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也。”清代吴谦的《医宗金鉴·外科心法要诀·肺风粉刺》云：“此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。日久皆成白屑，形如黍米白屑。宜内服枇杷清肺饮，外敷颠倒散，缓缓自收功也。”提出了粉刺的病因病机、证候表现和内外治法，至今仍指导着中医临床治疗。
三、常见分型及治疗
古代中医认为本病病因病机可概括为外邪郁表、湿聚为患、血热瘀滞。随着近现代人们饮食不当、生活不规律等情况出现，该病发病率有逐年增高的趋势，其分型及论治归纳如下：
①肺经郁热
多由于热邪侵犯肺经，或嗜食辛辣油腻之品，滋生肺热，肺主表，外合皮毛，肺经郁热，肺卫失宣，皮毛被郁，热毒内蕴，多表现为面长丘疹，状如粟米，可挤出白粉色油状物，伴口鼻干燥，大便干结，舌红苔薄黄，脉浮数。宜用清泄肺热法，方用枇杷清肺饮（枇杷叶、桑皮、黄连、黄柏、人参、甘草）加减。如《素问·生气通天论》所云：“郁乃痤”。
②胃肠积热
足阳明胃经与手阳明大肠经均上行于面部，饮食不节，过食肥甘厚腻、嗜酒，使中焦积热，上熏于面部皮肤而发为痤疮。临床表现多为面部丘疹，状如粟米，能挤出白粉样油状物，以口周为多，亦可见于背部与前胸，且常伴有口干、口苦、口臭，喜冷饮、凉食，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数。宜用清泻胃肠法，方用清胃散（黄连、升麻、生地、丹皮、当归）加减。同时脾胃运化失常痰湿内生，故常可辨证配伍二陈汤、竹茹、薏苡仁以除痰湿。
③热毒炽盛
多由肺胃蕴热上炎，复感外界毒邪，或粉刺日久，湿热之邪郁久化毒，热毒之邪互结于痤疮部位，导致化脓、红肿热痛，即形成脓肿型、囊肿型痤疮。其症状为面部有散在丘疹，背部亦多发，以小脓疱为主，周围常有红晕，有疼痛感，严重时可出现红肿灼痛，伴有发热，舌红苔黄或燥，脉沉数有力等。
宜用清热解毒法，方用五味消毒饮（金银花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、紫背天葵）加减。热毒炽盛，热入血分，灼津成痰，灼血成瘀伤及面部阳络，故可随证配伍丹皮、赤芍、麦冬、竹茹、皂角刺等凉血散瘀之品。
④痰湿凝结
病情迁延不愈，表现为皮损多为囊肿结节，伴脘腹胀满、纳呆食少，舌质暗红，苔黄腻，脉滑。治宜健脾化痰，清热利湿。方选四紫汤合竹叶石膏汤加减。
⑤冲任失调
有部分女性患者，常在月经前后痤疮发作或加重，或伴有月经失调、痛经等，即与冲任失调有关。女性患者易生气、抑郁、烦躁、恼怒，以致肝郁化火，冲任失调，肝火挟冲任之血热上攻于胸部与颜面，火郁局部则发为痤疮。宜用清肝泻火之法，多用龙胆泻肝汤加减，女子以血为本，脏腑以肝为重，女子多有月经不调，故其治疗也应以调理月经为基础。
四、临床诊疗经验
福建中医药大学国医堂门诊部中医外科吴童教授共收治43例痤疮患者（2019.11~2020.11）
治疗结果：治愈14例，有效13例，无效7例，中断治疗9例，总有效率79.4%。以25天为一个疗程，治愈与有效的27例中，7例在一个疗程内好转，9例在两个疗程内好转，11例在三个疗程内好转。《医宗金鉴·外科心法要诀·肺风粉刺》认为“此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。日久皆成白屑，形如黍米白屑。宜内服枇杷清肺饮，外敷颠倒散，缓缓自收功也。”，颠倒散具有凉血活血，解毒杀虫之功效，主治酒渣，肺风粉刺，临床上用于黑头粉刺型或丘疹性脓疱型痤疮，脂溢性皮炎者。
本科室以颠倒散为主方研制出外用药“消痘灵酊剂”，服用中药的同时，配合外用消痘灵，共奏清热解毒，消痘容颜之效。1年来我们用本方药治疗28例各型各度患者，总有效率达80%。
治疗痤疮，总不离调治肺，因为肺的气化功能是人体阴降、气升的主要方面，可达“薰肤、充身、泽毛”，皮疾的发生可出现肺的功能失调。本病以实为多，宜采用清泻之法，通过清上、中、下三焦，泻肺、胃、肾三脏，实者泻之，热者寒之。所以在辨证施治方面，常以《医宗金鉴》的枇杷清肺饮加减治疗，该方出自唐代《医宗金鉴·外科心法》，原方由枇杷叶、桑白皮、黄连、黄柏、生甘草、人参组成，有宣肺，清热，化湿之效，用于治疗肺胃蕴热所致的痤疮。
五、典型医案
例1 梁某，男，33岁。2020年8月8日初诊。
自诉面疹20年，反复发作。检查：舌红苔白，脉数。辨证：痤疮（热盛证）。治法：清热祛疹。方药：黄芩10g、生地8g、当归8g、丹参10g、皂角刺10g、麦冬8g、石斛10g、栀子10g、连翘10g、贯众10g、桂枝6g、白芍10g、茯苓10g、甘草6g、蚕砂10g、白花蛇舌草15g。7剂，水煎服。甘草锌颗粒2盒，每日2次，每次1袋。消痘灵1瓶外用，每日2次。
二诊，服上方皮疹变小，颜色变浅，予上方再服7剂。
三诊，面疹减少，患者自诉睡眠不佳，上方加龙骨、牡蛎各10g，7剂，水煎服。甘草锌颗粒2盒，每日2次，每次1袋。消痘灵1瓶外用，每日2次。
四诊，面疹渐退，上方加马齿苋10g，7剂，水煎服。
五诊，面疹大部分消退，因患者饮食偶不洁，略有反复，上方加龙胆草、板蓝根、大青叶各10g，7剂，水煎服。甘草锌颗粒2盒，每日2次，每次1袋。消痘灵1瓶外用，每日2次。六诊，面疹仅有少部分未消退，予上方再服14剂巩固治疗。
按 ：
本患者由肺胃蕴热上炎，湿热之邪郁久化毒，热毒之邪互结于痤疮部位，导致化脓、红肿热痛，即形成脓肿型、囊肿型痤疮。表现为面部有散在丘疹，以小脓疱为主，周围常有红晕，宜用清热解毒法。方中用黄芩、生地、栀子、贯众、蚕砂等一众清热解毒，凉血活血之品；当归、丹参活血加强祛邪效果；皂角刺消托毒排脓；桂枝、白芍通经活络；麦冬、石斛养阴润肺，益胃生津；连翘、马齿苋增强清热解毒、散血消肿之功；甘草调和诸药。甘草锌颗粒对于治疗痤疮具有较好的抗过敏作用，配合使用消痘灵，内服外用，效果更佳。
例2 魏某，男，23岁。2020年6月6日初诊。
自诉面疹1年，患处皮肤痒，多梦，头痛5年（前额、头顶、项后），胃不适。检查：舌红苔白，脉数。辨证：痤疮（肺胃郁热）。治法：祛热止痒。方药：黄芩10g、生地8g、当归8g、丹参10g、桂枝6g、白芍10g、龙骨15g、牡蛎15g、麦冬8g、贯众10g、连翘10g、皂角刺10g、蚕砂10g、栀子10g、甘草6g、枳实8g。7剂，水煎服。甘草锌颗粒2盒，每日2次，每次1袋。消痘灵1瓶外用，每日2次。
二诊，面疹瘙痒减轻，脓包渐退，予上方再服7剂。
三诊，面疹渐消，睡眠不佳，急躁易怒，上方加马齿苋10g增强清热解毒、散血消肿之功；龙骨、牡蛎各20g，加强镇心安神之效。
按 ：
肺胃蕴热型痤疮多见于年轻人，也是最常见的一种类型，青年人素体阳盛，加之生活水平提高，过食肥甘厚腻、辛辣煎炸之品，更易助阳化热，或导致中焦运化失常，郁久则生火化热，肺胃积热循经上蒸，血随经行，上壅于胸面，故临床多见皮肤潮红，颜面油亮，红色丘疹，逐日增多，丘疹顶端常有脓头或黑头，伴有大便干结，小便短赤。方中黄芩、生地、栀子、贯众、蚕砂等清热解毒，凉血活血；当归、丹参活血加强祛邪效果；皂角刺托毒排脓；桂枝、白芍通经活络；连翘、马齿苋清热解毒、散血消肿；龙骨、牡蛎调和阴阳、镇心安神；甘草调和诸药。配合服用甘草锌颗粒抗过敏，外用消痘灵。陈鳌石先生认为从痤疮的临床特点来看，与热邪关系密切，病位多在肺胃，主要发于面部，肺胃积热，上蒸于面，总的来说，应以清热为主。陈老对于痤疮的治疗亦常会用马齿苋，增强清热解毒、散血消肿之功，如《新修本草》有言：“主诸肿瘘疣目，捣揩之……用汁洗紧唇、面疱、马汗、射工毒涂之瘥。”
六 痤疮的护理及预防
痤疮的患者不仅需要及时就医，积极治疗，日常的护理与预防也同样重要
1、养成良好的生活卫生习惯
①注重个人面部的清洁，不使用过度清洁的碱性洁面产品；
不要用手挤压粉刺痘痘，避免炎症向内部扩散，造成毁容性疤痕，影响面部仪容；
②注重与皮肤直接接触的个人用品的整洁，勤换枕巾，勤晒枕头，减少螨虫对皮肤的影响；
③不要使用超过皮肤负荷的化妆品，尽量不画浓妆；
④不熬夜，尽量在晚上十一点之前入睡，保证每天八小时的充足睡眠时间；
⑤注重大便通畅，尽量保持每天一次。
2、保持乐观的心态
痤疮是一种阶段性的皮肤炎症，可以治愈，在治疗过程中要保持心情舒畅和精神愉快，减轻心理压力，切忌易怒易躁，积极应对。
3、合理使用面部化妆品
切忌病急乱投医，合理选择护肤产品，使用控制油脂分泌同时又保湿的产品，在医生的指导下进行美容产品的使用，不要使用三无产品。
4、经常运动
养成每天运动的习惯，利用运动加强排汗，促进身体的新陈代谢。在运动过程中切忌三分钟热度，要养成每天坚持运动的好习惯，进行有氧运动，持之以恒，不仅是对于皮肤对于整个身体都有有益之处。
5、注重饮食结构合理健康
饮食因素与本病密切相关，在运用中医基本理论进行辨证论治的同时，如配以合理的饮食的调理，会取得事半功倍的治疗效果，对预防和治疗本病有着积极的意义。正如《寿亲养老书中》所说：“善治病者，不如善慎疾，善治病者，不如善治食。”
对寻常痤疮患者的饮食进行干预，对提高疗效和减
少复发有重要意义。首先患者要避免油炸煎炒、肥甘厚味、辛辣燥热、兴奋刺激的饮食，比如油条、炸花生、糖果、辣椒、火锅、辣椒、大蒜、韭菜、蛋糕、巧克力、奶油、奶酪、奶油制品、蜜饯、淡水鱼、鸡牛羊鹅蛇肉、鸽子、羊肉、狗肉、海鱼、虾、花生、核桃、桂圆肉、荔枝、核桃仁、巧克力、可可、咖喱粉、酒、咖啡、浓茶等。
宜多食用蔬菜水果，清凉祛热、生津润燥作用的食品，多饮水。如蘑菇、木耳、芹菜、油菜、苦瓜、丝瓜、冬瓜、豆腐、莲藕、西兰花、苦菜、金针菜、胡萝卜、海蛎、白萝卜、竹笋、白菜、卷心菜、莲藕、玉米、香椿、荸荠、银鱼、鸭肉、兔肉、甘蔗、西瓜、梨、山楂、苹果、香蕉、柚子、椰子、白茯苓、泽泻、百合、
白菊花、薏苡仁等。
祛痘养颜粥：
①肺经风热型：鲜枇杷60克（去皮核），生薏米100克。先将薏米煮粥，待粥煮熟时将切碎的枇杷果肉放入粥中搅匀即可。
②肠胃湿热型：海蛎300克、苦瓜50克，生薏米100克，熬粥食用。
③痰湿瘀滞型：桃仁、陈皮各5克，薏仁10克，粳米50克，瘦猪肉25g（切肉末），熬粥食用。
总结：
痤疮一病，临床表现特点较为复杂，常因年龄、饮食、护理及体质的不同而呈现不同的症状。临床观察发现痤疮以肺胃蕴热型为多，多由饮食不节、过食肥甘厚腻、嗜酒所致，所以我们采用了加味颠倒散与清肺枇杷饮加减，两方均出自《医宗金鉴·外科心法要诀·肺风粉刺》，有清热解毒、消痘容颜之功。
内服以清肺枇杷饮为主方，加入黄芩、生地、栀子、贯众、蚕砂等一众清热解毒，凉血活血之品，多用皂角刺托毒排脓、马齿苋散血消肿。
颠倒散由大黄、硫黄组成，原以两药各等分，研为细末，共合一处，再研匀，以凉开水或茶叶水调敷，或以药末直接撒布患处，也可以适量药末加水冲洗患处。现在原方中加入清热燥湿之品，并在制作过程中将其改为酊剂，用乙醇浸出的药液内杂质较少，有效成分的含量较高，剂量缩小，不易变质，改造后外用效果更佳且携带方便。以此综合疗法治疗痤疮，往往取得较好的成效。
作者简介
吴童，福建中医药大学教授、医学博士、硕士生导师、中华中医药学会神志病分会学术委员、常务理事；中国针灸学会临床分学会学术委员、常务理事；中国中医基础医学杂志编委；国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室福建站点负责人；中国中医药信息学会葛洪研究分会副会长；黑龙江中医药大学福建校友会荣誉会长；多次赴香港浸会大学、马来西亚、台湾、澳门等地讲学。
擅长针药并用治疗心脑血管病、中风、糖尿病、失眠、头痛、耳鸣、颈椎病、脊柱类疾病、各类痛症、痛风、风湿类疾病、痤疮、皮疹、鼻炎及各类疑难杂症。
坐诊地点1：
福建中医药大学附属第三人民医院二楼国医堂（福州市闽侯上街国宾大道363号）
坐诊时间：
周日上午 8：00-12：00
周四下午 14：30-17：30
坐诊地点2：
福建中医药大学国医堂（福州市五四路282号）
坐诊时间：
周三、周六上午8：00-12：00
坐诊地点3：
中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院国医堂（福州市鼓楼区西二环北路156号）
坐诊时间：
周五上午8：00-12：00