米琨：全面讲授半月板的血供与临床应用
来源：米琨 广西中医药大学第一附属医院
半月板损伤是临床常见的疾病之一，其临床疗效取决于损伤的部位、类型以及治疗方法的选择等等，而半月板的血运是我们选择治疗方法考虑的关键因素之一。半月板的血供曾经是研究的热点，随着技术的提高，方法的改进，再度探讨仍然有必要。
半月板血供基本情况——
大量的研究证明妊娠8～10周时形成半月板，有丰富的血液供应；出生时整个半月板均有血管分布和血液供应，出生后半月板内部很快形成无血管区。但随着负重以及膝关节活动的影响，到10岁左右，半月板的血管只存在于其外围约30%的区域，成年以后，半月板仅外侧10%～30%有血液供应。这就提示我们治疗的时候必须考虑年龄因素。
半月板血供的来源——
半月板的血供来自于膝下内侧动脉、膝下外侧动脉、膝中动脉、膝上内侧动脉（膝上外侧动脉不参与半月板血供！）、膝降动脉、膝后内侧动脉和膝后外侧动脉，以上这些动脉形成紧绕半月板的周围动脉环。
膝下内侧动脉——
自后向前经胫骨内侧缘与腘肌上缘的筋膜内走向前侧，至胫骨内侧缘前下方沿内侧半月板外周走行。
膝下外侧动脉——
在距腓骨小头顶点上方，经腓侧副韧带深面，紧贴外侧半月板外周向前走行。
有文献报道外侧半月板缝合时，采用由内而外的缝合方法，膝下外侧动脉被穿中比例为7/11，被刺中的部位多在半月板的中1/3 ；而采用由外而内的缝合方法，膝下外侧动脉被穿中比例为5/8 ，被刺中的部位一般在半月板的中1/3和前1/3 。
膝中动脉——
膝中动脉是囊内韧带最重要的血液供应来源，也是半月板前、后角的主要血供来源之一，穿过腘斜韧带进入囊内韧带、滑膜皱襞和半月板前、后角。
一般以内侧副韧带深层以及腘肌腱为界，将半月板分为前后两部分，内外侧有不同的动脉来供应。内侧前部有膝下内侧动脉、膝上内侧动脉、膝降动脉、膝下外侧动脉，内侧后部有膝后内侧动脉；外侧前部有膝下外侧动脉、膝中动脉，外侧后部有膝后外侧动脉。
血管进入半月板途径——
半月板的血供自供应血管直至半月板内部要经历关节外周-关节囊部-滑膜部-半月板内部这几个关键的界面，每个界面的血液供应特点不尽相同。
半月板关节囊部的血供——
关节囊是半月板营养动脉进入的门户，动脉在此处附着于半月板外周形成半月板周围动脉环，周围动脉环发出小血管在滑膜及关节囊组织中形成半月板环状血管网，环状血管网辐射状进入半月板上下面和周边凸缘。
半月板滑膜部的血供——
半月板周边滑膜缘覆盖于半月板上、下表面的周边, 整体呈月牙形, 宽约1～2mm，由关节囊的滑膜层反折形成。滑膜缘为疏松结缔组织，微血管极为丰富。
Ramp损伤是典型的半月板滑膜缘损伤，由于血液供应丰富，极少不愈合，临床治疗时应该想尽一切办法去缝合。
半月板体部的血供——
半月板周围的环状血管网发出入板小动脉进入体部后一般排列为上、中、下3层，因半月板胶原纤维分层的缘故，层与层之间的血管吻合支很少，这也是半月板水平裂较难愈合的主要原因之一。入板小动脉在半月板内反复分支，终末形成毛细血管，支配半月板周边的25%～30%区域。
半月板内部的血供——
正常半月板：内部的组织结构相同，均为粗细不等、排列平行的胶原纤维束，血管位于纤维束之间的疏松结缔组织之中并均匀放射状排列。
盘状半月板：内部的纤维束排列混乱，疏松结缔组织少，血管稀小、排列错乱。提示我们处理盘状半月板的时候，不论是采取切除成形，抑或是缝合都必须慎之又慎，按照正常半月板损伤的思路去处理往往是存在问题的。
半月板的纤维分层是水平撕裂的理论基础，在纤维分层的基础上是血管分层，层间的水平撕裂提示我们半月板不易愈合。
半月板水平撕裂部位不但血供较少，撕裂后半月板层与层之间随膝关节伸屈活动发生慢性摩擦, 其血管进一步退化，这些原因导致半月板水平破裂后愈合能力差，即使半月板外侧缘血供丰富区的水平撕裂也很难愈合，如果我们对水平撕裂采取缝合的方法治疗，建议同时采取促进血运的方法。
半月板腘肌腱区的血供——
半月板腘肌腱区的血供与上面所述是不同的，腘肌腱区的半月板与关节囊不直接相连，与动脉环不紧贴，而且腘肌腱与外侧半月板之间还相互承受压力，其半月板表面也无滑膜血管翳附着，以上这些原因形成了腘肌腱沟相对“缺乏血管区”，因此半月板腘肌腱区既容易损伤，也难于愈合。
半月板角部的血供——
半月板角部的血供也有所不同，膝下内、外侧动脉终末支进入半月板前、后角，半月板周边血管丛也发出小血管进入前、后角，膝横韧带的动脉由韧带下缘进入内、外侧半月板前角，半月板股骨韧带的动脉沿着韧带表面下行进入半月板后角（前半月板股骨韧带的动脉细小，后方则较粗大），ACL的动脉（起自膝中动脉）沿着纤维束进入外侧半月板前角。因此，半月板角部血供极为丰富，愈合率高，对半月板功能重要，应该尽可能缝合。
半月板的角部不但血供来源多，而且半月板前、后角不直接承受重力，血供持续。因此血管分布于角的整个区域，在半月板角部的游离缘也发现终末毛细血管，血供丰富，必须尽可能缝合！
关节镜下证实半月板的前后角血管分布丰富，损伤的外侧半月板后根断端也可以见到明显的血供。
半月板无血管区的营养供应——
体部内侧65%～70%的区域及半月板表面无血管分布，但其表面平行分布一层具有血管内皮细胞性质的滑膜血管翳，提供滑液营养。滑膜血管翳很薄、纤维纤细、细胞成分多、透明，肉眼无法看见。
半月板血供与年龄有关——
研究已经证实随着年龄的增长，半月板的血液供应范围逐渐缩小。提示我们的半月板治疗必须随着年龄而改变！
半月板血供与部位有关——
一般来说，半月板的血供：内侧>外侧，角部>体部，前角>后角。
而对于半月板某一截面的血供，1982年Arnoczky分区方法仍然沿用至今。
红-红区：半月板滑膜缘1～3mm范围，有丰富的血液供应，具有完全愈合的潜力。
红-白区：红-红区内侧3～5mm范围，由红-红区毛细血管的终末支供应血液，有愈合的潜力。
白-白区：红-白区内侧部分，为非血运区，营养完全由滑液供应，愈合能力差。
半月板血供与压力有关——
半月板血供与压力明显相关，内侧半月板后角所承受的压力较大，损伤机会也较多；而过度的运动、特殊的运动人群半月板损伤机会也更大。对于半月板的缝合手术来说，手术后关节的肿胀必须及时解除，否则可能也会对半月板的愈合构成影响。
半月板手术的原则——
尽可能的保留半月板是治疗的基本原则，对于有血供的半月板损伤，应该尽可能的缝合，缝合的时候要爱护血供，避免血供的进一步损伤。
因此，不论采取哪一种半月板缝合的方法，缝合的牢靠与血供的保护必须平衡，忽视那一面都可能影响疗效。
由于对于半月板血供极为重要的周围动脉环紧绕着半月板，由内而外和由外而内的方法都由较大的机会对其损伤，因此半月板的全内缝合方法可能对血运的保护更好。
无血供的半月板损伤很多时候可能需要进行半月板的部分切除，切除手术也要评估半月板的血供，以避免手术后的再损伤，很多时候不是保留得越多越好，远期的好疗效才是我们医生应该追求的。
如何判断半月板的血供——
既然半月板的血供这么重要，作为临床医生如何来判断半月板的血供从而来选择治疗方法呢？目前没有绝对可靠的方法，最简单的是根据范围来判断，将半月板分为3部分，也就是红-红区、红-白区和白-白区。
很多医生采用术中针刺的方法来判断，简单直观，可以参考，但也不见得完全准确。
改进血供的方法——
改进半月板血供的研究很多，部分方法早已经应用到临床，但至今仍然没有公认的、绝对有效的方法，常用的是血小板凝块和髁间窝打孔，我们认为并非所有手术都需要，如果需要采用，方法简单为好！
总之，血运是半月板治疗特别是缝合的基础，半月板血供的研究应该来说已经告了一段落，改进半月板血供的研究却方兴未艾，在不久的将来，肯定有能够极大促进半月板愈合的方法出现，这是我们医生的期待更是半月板患者的期盼！
米琨
广西中医药大学第一附属医院大外科主任、
仙葫院区副院长、骨科运动医学与关节镜外科主任
国家卫计委骨科内镜与微创医学广西培训基地主任
中华医学会运动医疗分会委员、中国医师协会骨科分会运动医学工作委员会委员、国际关节镜-膝关节-骨科运动医学学会(ISAKOS)中国委员会华南区主任委员、国际矫形与创伤外科学会(SICOT)会员、SICOT中国部运动医学专业委员会委员、亚太膝关节-膝关节镜-骨科运动医学学会(APKASS)中国委员、国家卫计委内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常委、中国西部运动医学与关节镜协作联盟委员会副会长、中华中医药学会运动医学分会常委、中国中西医结合学会骨科微创分会委员、中国中西医结合学会骨伤科分会青年委员兼运动医学及关节镜外科委员、印度《Journal of Hand and Microsurgery》和阿曼《Sultan Qaboos University Medical Journal》等国外杂志的特邀审稿专家、《中国内镜杂志》和《中国现代医学杂志》编委，骨科在线编委会运动医学专业副主编。
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