2021版中枢神经系统肿瘤WHO分类的概述（四）

编者按：第五版中枢神经系统肿瘤WHO分类即将于今年正式出版。相比于上一版分类，新版分类中一些肿瘤名称及分型发生了较多变化，体现了分子诊断学在中枢神经系统肿瘤分类中的作用。为了让读者能够及时了解新版分类中的主要变化，91360智慧病理网特推出2021版中枢神经系统肿瘤WHO分类概述的系列文章。

2021版中枢神经系统肿瘤WHO分类的概述（四）

5

NOS(非特指)和NEC(未分类)诊断

使用NOS和NEC后缀允许将标准化、特征明确的WHO诊断与因或者(1)缺乏必需诊断性(如分子)信息或(2)非诊断性(即对WHO诊断)或阴性结果的诊断区分开来。添加NOS后缀表示无法获得指定特定WHO诊断所需的诊断信息（组织学或分子学），从而提醒肿瘤学家尚未进行分子学检查或在技术上失败。另一方面，增加NEC后缀提示虽然必要的诊断性检测已经成功进行，但结果并不容易用于WHO诊断。NEC诊断是病理医生所说的“描述性诊断”，病理医生使用非WHO诊断来对肿瘤进行分类。在这个方面，NEC诊断给肿瘤医生提供一个警醒，那就是尽管进行了充分的病理学检查，但该肿瘤并不符合标准的WHO诊断。像WHO诊断一样，NEC和NOS诊断是通过使用分层的整合报告来实现的（表4-6）。

表4.  分层报告结构

表5.分层报告示例说明：(1)在诊断中使用部位；(2)不使用“间变”但报告仍然进行分级的组织学诊断的使用；(3)NOS术语的使用(这里因为病例在分子水平上不能进行充分检查)

缩写：CNS，中枢神经系统；FFPE，福尔马林固定的石蜡包埋；FISH，荧光原位杂交技术；NOS，非特指型

表6.分层报告示例说明：(1)具有亚型的肿瘤类型；(2)缺乏明确的分级；(3)整合诊断不一定包括组织学名称

6

新的诊断技术

在过去的几十年，基于核苷酸方法(如DNA和RNA测序、DNA荧光原位杂交技术、RNA表达谱)，正如在更新的第4版(2016)和WHO CNS5内的变化一样，被明确显示可促进肿瘤诊断和分类。WHO CNS5已纳入更多的分子方法进行CNS肿瘤的分类。在过去的十年里，甲基化谱分析——使用阵列来确定整个基因组的DNA甲基化模式——正如过去几年的各种出版物中所详述的那样，已经成为一种强大的CNS肿瘤分类方法。大多数CNS肿瘤类型可以通过它们的甲基化组谱可靠地识别，尽管需要注意的是，甲基化组谱的最佳方法学和监管问题尚未得到解决，而且该技术目前尚未广泛使用。拷贝数谱也可能源自甲基化数据，如1p/19q共缺失、+7/-10标记、扩增、纯合缺失和提示融合事件的基因谱。此时，甲基化谱当与其他标准技术包括组织学一起使用对脑和脊髓肿瘤分类是一种有效的辅助方法。甲基化谱对于明确一些具有少见形态学特征的肿瘤可能是非常有效的方法，或许是确定一些罕见肿瘤类型和亚型的目前唯一的方法。当小活检标本采用标准技术有限时该方法也有价值。甲基化组谱也可用于遗传学实践的替代标记物，如在缺乏IDH突变检测时甲基化组标记是IDH野生型胶质母细胞瘤的特征。

7

整合和分层诊断

由于分子信息在CNS肿瘤分类中的重要性日益增加，诊断和诊断报告需要将不同的数据类型组合成一个单一的“整合”性诊断。这种整合诊断已经隐含在WHO CNS5的使用中。即使不包含分子术语的诊断术语也可能需要分子特征来进行诊断（如AT/RT）。因此，为了显示所有可用的诊断信息，强烈鼓励使用分层（或逐级）诊断报告，这得到国际神经病理学学会哈勒姆共识指南和国际癌症报告合作组织的认可。这样报道特征为顶部是一个整合性诊断，随后分层显示组织学、分子和其他关键的信息类型（表4）。

对于WHO CNS5中的某些肿瘤类型，列出的诊断术语是通用的（如弥漫性高级别儿童型胶质瘤、H3-野生型和IDH-野生型和弥漫性低级别胶质瘤、MAPK通路改变型）；对于这些类型，从相关组织学和分子异常的矩阵中提取的诊断特征的组合对于达到特定的整合诊断是必要的。

在WHO CNS5中，针对每种肿瘤类型给出了基本和理想的诊断标准，主要以表格形式给出，希望这种形式使读者更容易评估是否存在关键诊断标准以及这些标准的组合是否足以诊断。基本诊断标准被认为是“必须具备”的特征，但可能存在允许诊断的不同组合，即并非诊断需要所有标准。对于这些诊断类型，读者应特别注意基本诊断标准表中“AND”与“OR”名称的使用。另一方面，理想的诊断标准是“可有可无”的特征，即它们明确支持诊断但本身并不需要。

8

新认识的实体和修改的名称

许多新认识的类型被WHO CNS5中接收（表7），一些比较独特的镜下特征如图1-8所示。此外，还对某些实体的命名法进行了更改，以阐明分子变化并遵循cIMPACT-NOW Update 6中的命名法指南（表8）。还进行了其他命名法的更改，以使类型名称与其他蓝皮书的名称标准化，如周围神经和其他软组织肿瘤。

表7.中枢神经系统肿瘤2021WHO分类中新认识的肿瘤类型

图1.青年人多形性低级别神经上皮肿瘤(PLNYT)是一种与年轻人有癫痫病史相关的胶质肿瘤，呈弥漫性生长方式，常有少突胶质细胞瘤样成分，钙化，CD34阳性和MAPK通路活化基因异常。(A)常见少突胶质细胞瘤样改变(HE×200)，但是(B)肿瘤内组织学改变非常大(HE×400)。（C）CD34在肿瘤内典型强而弥漫性阳性(×100)和(D)常见于肿瘤周围皮质(×200)。

图2.弥漫性大脑半球胶质瘤，H3 G34突变型是一种恶性浸润性胶质瘤，典型位于大脑半球，伴有H3F3A基因的错义突变导致组蛋白H3 G34R/V替换。(A)高级别间变性特征，有时伴有胚胎性成分(HE×200)和(B)H3 G34R/V免疫组化核阳性(×100)。

图3.黏液样胶质神经肿瘤是一种通常发生于中隔区域并累及侧脑室的肿瘤，特征表现为明显黏液样间质内有少突胶质细胞样细胞增生，常包括混合性漂浮的神经元、神经细胞菊形团和/或血管周围神经毡，以及PDGFRA基因的二核苷酸突变。(A)常位于中隔区域（MRI，T1增强）和(B)具有小圆细胞和黏液样间质的特征性组织学改变(HE,×200)。

图4.多结节性和空泡性神经元肿瘤是一种有单形性神经元成分组成的良性肿瘤，形成散在和融合的结节，肿瘤细胞和神经毡均有空泡改变。(A)多结节表现(HE,×40)。(B)肿瘤细胞和神经毡内空泡改变(HE,×200)。

图5.具有BCOR内串联重复的CNS肿瘤是一种大多数呈实性生长方式，一致的卵圆形或梭形细胞、致密毛细血管网、局灶假菊形团形成和BCOR外显子15内串联重复(ITD)的肿瘤。(A)具有血管周围菊形团的高级别肿瘤(HE,×200)和(B)BCOR免疫组化呈强而弥漫核阳性(×100)。

图6.松果体区促纤维增生性黏液样肿瘤，SMARCB1突变型是一种罕见的松果体区肿瘤，特征为促纤维增生和黏液样改变(HE,×200)(A)以及INI1表达缺失(×200)(B)。

图7.新认识的组织发生未定的间叶性，非脑膜上皮性肿瘤。(A)颅内间叶性肿瘤，FET-CREB融合阳性(HE,×200); 这些肿瘤具有不同的形态和FET RNA结合蛋白家族基因与CREB转录因子家族成员融合.(B,C) CIC重排肉瘤，伴有(B)差分化细胞(HE,×200)和(C)ETV常在这些肿瘤中上调(×200)。(D)原发性颅内肉瘤，DICER1突变型，具有特征性嗜酸性胞质小滴(HE,×200)。

图8.垂体母细胞瘤是一种恶性胚胎性鞍区肿瘤，有原始胚基细胞、神经内分泌细胞和Rathke上皮组成，通常发生于小孩，与DICER1基因的胚系或体细胞变异有关。(A)神经内分泌细胞排列呈小叶状、菊形团和腺体，散布着未分化、小的胚基细胞(HE,×100)，有些细胞ACTH阳性(×200)。

表8.中枢神经系统肿瘤2021 WHO分类中修订命名或修订位置的肿瘤类型

一些提议的肿瘤类型被讨论并暂定作为一个类型被接受，是由于它们似乎具有独特的临床病理，但需要额外发表的研究才能完全接受。这3种暂定的实体在表内以斜体形式表现：伴有少突胶质细胞瘤样特征和核簇的弥漫性胶质神经肿瘤（DGONC）；筛状神经上皮肿瘤（CRINET）和颅内间叶性肿瘤，FET-CREB融合阳性。其他的疾病在WHO CNS5编写过程中虽已被讨论，但关于这个提议实体的特征发表的文献仍有疑问。其中1个例子为神经上皮性肿瘤，PATZ1融合阳性，文献中仅有少数报道。虽然未出版的数据提示这些病变具有独特的分子改变，但在组织病理学表现和临床过程中具有明显的异质性，因此需要更多的发表数据来评估这些病例是否形成一个独特的肿瘤类型。

---

参考文献

1.Louis DN, Perry A, Wesseling P, et al. The 2021 WHO classification of tumors of the central nervous system: a summary. Neuro Oncol, 2021,23(8):1231-1251.