梁东风教授：应重视脊柱关节炎和纤维肌痛症的鉴别及共病的识别
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简介：
脊柱关节炎（spondyloarthritis，SpA），既往又称血清阴性脊柱关节病、脊柱关节病等，是一组相互关联的慢性炎性疾病，以脊柱、外周关节和肌腱附着点的炎症为特征。这一组疾病包括强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、银屑病关节炎、反应性关节炎、炎性肠病性关节炎和未分化脊柱关节炎等，AS是其代表性疾病。SpA按其主要受累部位又可分为中轴型和外周型[1]。纤维肌痛症（fibromyalgia，FM），国内多称为纤维肌痛综合征，是一种以全身慢性广泛性疼痛及明显躯体不适为主要特征的疾病，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状[2]。FM的概念和诊断标准在不断地发展和变迁[3-5]，目前认为它是由中枢神经系统敏化所致的一种疼痛放大综合征[6]。基于不同的诊断标准和调查人群，FM在普通人群中患病率为2%~6.4%，在风湿性疾病中仅低于骨关节炎[7-9]。
SpA和FM的临床表现有很多相似之处，都可能出现脊柱疼痛和僵硬不适、关节肢体疼痛、疲乏、抑郁、睡眠障碍等症状，这导致两种疾病在某些情况下较难鉴别从而出现误诊。近年来国内把FM或抑郁/焦虑的腰背痛躯体化症状误诊为SpA的情况日渐增多[10]，而且这种情况在国外也不少见[11]。然而，这两类疾病的治疗方法迥异，预后也完全不同，因此正确鉴别两类疾病在临床上很重要。另外，SpA特别是AS患者长期的躯体疼痛和功能受限、对预后的心理负担以及治疗的经济负担等常常引发抑郁和焦虑[12-13]，夜间腰背痛严重影响睡眠质量[14-15]，这些都导致SpA容易并发FM，其发生率在12.6%~15%[16-18]，而女性则更高，可达31.3%[17]。对于此类患者，单纯针对SpA治疗的疗效不甚理想，两种疾病同时治疗的疗效会更好，因此准确识别出SpA并发FM在临床上也很重要。有鉴于此，本文将从SpA和FM的鉴别以及共病的识别两个方面展开阐述。
1. SpA与FM的鉴别
1.1 一般特点
SpA多在年轻时发病，而FM在各年龄段发病率相似[8]。SpA是以男性发病为主的疾病，其中AS男性患病是女性的3倍左右[19]。FM女性患病比例较高，按照美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）1990年FM诊断标准进行流行病学调查，女性患病率是男性的9倍左右[7]；如果按照ACR2010年诊断标准修订版进行调查，女性患病率是男性的2倍左右[8]。
1.2 疼痛部位和范围
中轴型SpA起病初期更多地表现为髋部、臀深部疼痛，而随着炎症从骶髂关节逐渐向上蔓延，疼痛也逐渐在腰部、背部和颈部出现，不过此过程一般都需要几年或更长时间。FM的腰背疼痛常累及上腰部、背部和颈部，病程中没有明显的自臀部逐渐向上发展的规律，而在发病初期即可出现颈部和背部疼痛。
外周型SpA常累及下肢大关节以及明确的肌腱附着部位，如：膝关节、踝关节、髌腱附着点、足底筋膜或跟腱与跟骨的附着点、髂嵴、前胸壁等，累及的多为1个或几个部位，且受累部位较为固定。而FM在脊柱外的疼痛部位非常广泛，包括躯干、四肢以及头部等全身各处，并不限于关节和肌腱附着部位，身体的各个位置如：肌肉、骨、皮肤等部位都可以出现疼痛，疼痛部位多且不固定。
1.3 疼痛性质与对不同种类药物的反应
中轴型SpA的臀部痛和腰背痛多为深部钝痛，源于关节滑膜或肌腱端炎症，在静息时炎症因子聚集，疼痛较为明显，活动后疼痛可以减轻，同时也导致晨起时腰背有明显的僵硬感，对NSAIDs治疗反应较好，也就是“炎性腰背痛”。FM疼痛的性质多样，呈各种类型的疼痛，如：刺痛、麻痛、酸痛、胀痛、游走性窜痛等，其臀部痛和腰背痛常呈酸痛、胀痛，其疼痛程度多数不重，但酸沉不适感较为明显，没有明显的静息时疼痛加重、活动后减轻的炎性疼痛特征，而在活动后疼痛往往更为明显。
外周型SpA累及外周关节或肌腱端附着点时常常出现关节或肌腱附着部位红肿疼痛的炎症表现，关节腔可出现积液；而FM的疼痛累及四肢时不会出现红肿的炎症表现，且疼痛性质多样。
SpA的中轴和外周疼痛对NSAIDs治疗反应均较好，尤其是其腰背痛对NSAIDs治疗反应尤佳；而FM的疼痛对NSAIDs治疗反应不好，但对度洛西汀、普瑞巴林等神经心理方面药物治疗反应良好[6]。
1.4 伴随表现
SpA可以伴随出现炎性肠病，即溃疡性结肠炎或克罗恩病，以及银屑病、眼葡萄膜炎，个别反应性关节炎甚至可以出现中高度发热，而FM无上述表现。FM在躯体疼痛之外经常存在抑郁/焦虑，而且伴发抑郁/焦虑的多种躯体化症状，ACR2010年FM诊断标准及其修订版非常重视这些症状在诊断中的权重，把躯体化症状的严重程度（symptom severity，SS）纳入诊断主要评分之中，如：疲劳感、无恢复性睡眠和认知障碍三种主要躯体化症状，以及下腹疼痛或绞痛、头痛、肌肉疼痛、肌无力、头晕、耳鸣、胸闷、胸痛、视物不清、口干、尿频、尿急和膀胱痉挛等症状[4-5]。FM还常常伴有风湿科患者就诊的抑郁/焦虑患者所特有的一些躯体化症状，如：怕风怕凉、自觉脊柱或关节活动时有响声、躯体异常感觉（如：酸沉感、麻木感、烧灼感、虫爬感、肿胀感等）等。FM患者常常伴有睡眠障碍，在其夜间失眠时腰背痛的感觉尤为明显，这容易被误识为炎性腰背痛，这也是临床上很多FM误诊为SpA的一个重要原因。
1.5 体格检查
SpA活动期常常出现Patrick试验阳性以及关节或肌腱附着部位肿胀、压痛，中晚期AS可以出现枕壁距以及Schober试验异常。FM没有明确的炎症，因此不会出现上述阳性体征，但可以在全身18个压痛点部位中的部分压痛点出现压痛[3]，但这种压痛点局部没有明确的红肿，这和SpA的肌腱端炎有所区别。需要指出的是：ACR2010年FM诊断标准及其修订版中不再如1990年标准那样把压痛点数量作为诊断依据，而是把身体的19个固定区域过去1周内发生疼痛的数量记为弥漫疼痛指数（widespread pain index，WPI）来作为FM诊断的主要依据[4-5]。
1.6 实验室与影像学检查
活动期SpA经常出现CRP升高以及ESR加快等炎症标志物的异常，而FM的上述指标一般都正常。AS患者HLA-B27阳性率达90%[19]，而FM的HLA-B27阳性率较低，与普通人群无差别。中轴型SpA中骶髂关节、脊柱等的X线、CT和MRI等检查经常发现异常，特别是骶髂关节炎症对诊断意义很大。在通过体检的方法鉴别是SpA的肌腱端炎还是FM引起的局部压痛存在困难的情况下，能量多普勒超声可以提供帮助，一项研究发现应用能量多普勒超声可以在70例SpA的44%患者中观察到肌腱端的侵蚀性改变，而在24例FM中仅有8.3%的患者出现类似改变，这为鉴别两种疾病提供了新的手段[20]。
2. SpA与FM共病的识别
SpA特别是AS的FM并发率很高，但两类疾病很多临床表现相似，两者并发在临床上常常不易识别，而为做到准确识别，应深入掌握两种疾病各自的临床特征，结合AS病情活动度的评价、病情变化和治疗反应等进行综合分析判断。
2.1 识别AS患者是否并发FM可以通过评
价其病情活动度来判断其症状是AS引起
的疾病活动症状还是FM引起的功能性症状
以往的临床研究中经常使用Bath AS病情活动指数（the Bath AS disease activity index，BASDAI）来评价AS病情活动度，该指数主要基于患者主观症状，而不考虑实验室检查情况[21]。而FM的功能性症状较多，在AS并发FM时这些症状会明显影响BASDAI数值，研究已经发现应用BASDAI分别评价女性的原发性FM和SpA时，前者的积分比后者还要高，可见，通过BASDAI指数的高低来识别AS是否并发FM并不合适[22]。
近年国际SpA协会制定的AS病情活动度评分（AS disease activity score，ASDAS）是综合患者的腰背痛程度、晨僵持续时间、患者对病情总体评价、外周疼痛/肿胀程度及炎性活动指标（CRP或ESR）的评分方法[23]，几项研究[17,24-26]均发现ASDAS鉴别AS病情活动度的能力优于BASDAI、CRP和ESR。其中，Pedersen等研究了SpA患者中ASDAS、BASDAI与炎症、血管生成、软骨及骨转换生物学标记物之间的关系，发现ASDAS与上述标记物的关系较BASDAI更为密切[25]。Salaffi等应用ASDAS和BASDAI对111例中轴型SpA、248例FM、60例中轴型SpA并发FM患者进行评价研究，发现尽管BASDAI积分与ASDAS具有相关性，但只有ASDAS对中轴型SpA的疾病活动症状与FM的功能性症状具有充分的鉴别能力[17]。
因此，腰背痛程度、晨僵持续时间、外周疼痛/肿胀程度及炎性活动指标是代表AS病情活动的主要症状和实验室指标，这是区别于因合并FM所表现出来的多种功能性症状。
2.2 通过治疗后的病情变化情况
识别SpA是否并发FM
临床上常见到一些SpA患者经过有效治疗后病情稳定，CRP、ESR等炎症标志物正常，但在其工作紧张劳累、发生负性生活事件导致情绪低落时，又出现颈背腰部、肢体等多部位疼痛，伴有僵硬感、酸沉感、麻木感等，复查其炎症标志物仍在正常范围，应用NSAIDs或抗TNF类生物制剂疗效均不理想，患者愈加急躁、焦虑。在该种情况下，应考虑患者此时的周身疼痛等症状并非SpA本身病情活动所致，而很可能是并发的FM的表现，如果加用度洛西汀或普瑞巴林等药物后症状明显改善，则可以间接证实并发FM的判断。
3. 总结
SpA主要表现为中轴与外周关节、肌腱附着点疼痛，FM主要表现为周身疼痛和抑郁/焦虑，两种疾病既可以独立发生也可以并发出现。在FM患者被误诊为SpA，或当低疾病活动度SpA患者并发FM未被识别时，他们往往因为担心致残等不良预后致使抑郁/焦虑加重，导致躯体症状愈加严重。此外不当应用生物制剂等药物治疗，还会给患者带来不必要的经济负担。这些因素可能导致患者被动进入一个抑郁-疼痛-更抑郁-更疼痛的恶性循环。
为避免出现这种情况，首先应站在生物-心理-社会医学模式的高度深入掌握两种疾病的临床特征；其次应从一般特点、疼痛部位与范围、疼痛性质与治疗反应、伴随表现、体格检查、实验室与影像学检查几个方面进行SpA和FM的鉴别，特别应强调客观存在的“炎症”在SpA诊断上的重要价值，即：骶髂关节炎、外周关节炎、肌腱附着点炎和炎症标志物升高等，并以此作为FM与SpA的重要鉴别点；最后通过准确评估AS病情活动度和合理解释病情变化来识别两者的共病。
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医师介绍：
梁东风
解放军总医院第一医学中心风湿科副主任医师，医学博士；
中华医学会心身医学分会青年委员，心身风湿学组首任组长；
海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫专委会委员，纤维肌痛学组常务委员；
北京医学会心身医学分会常务委员，疾病心身共治研究学组副组长；
解放军中医药学会心身医学专委会副主任委员
来源：中华风湿