肝病辨治杂谈

肝病辨治杂谈 

此文发表于《山西中医》杂志2007年第4期

1、关于乙肝的辨证分型

根据乙肝的临床表现常分以下4型以辨证施治。（1）湿热蕴结，毒邪炽盛型。治以清热解毒，利湿退黄，方用自拟四草四黄汤加减（龙胆草、鸡骨草、金钱草、田基黄、茵陈、大黄、黄连、黄芩、黄柏、栀子、蚤休、虎杖、郁金、猪苓、甘草）。（2）肝失疏泄，气滞血瘀型。治以舒肝解郁，活血化瘀，方用丹栀逍遥散合三甲散加减（牡丹皮、炒栀子、柴胡、当归、赤白芍、郁金、枳壳、土元、炮山甲、鸡内金、制鳖甲、茯苓、虎杖、甘草）。（3）脾肾阳虚，气血不足型。治以温补脾肾，益气养血，方用补中益气汤合四神丸加减（黄芪、、土白术、柴胡、升麻、补骨脂、木香、吴茱萸、泽泻、五味子、车前子）。肝病阳虚也可加用肉桂、黑附子、鹿茸、红参等。（4）肝肾阴虚，相火妄动型。治以滋补肝肾，清泻相火，方用一贯煎合知柏地黄丸加减（当归、白芍、川楝子、山药、山萸肉、泽泻、丹皮、知母、黄柏、生熟地、枸杞子、砂仁）。

2、关于乙肝不同年龄组的发病特点

笔者在长期的临床实践中发现不同年龄组的乙肝患者的病因病机各有特点。一般10岁以下儿童多因先天不足，加之娇生惯养，饮食不节，恣食生冷零食，若活动量小，饮食易于积滞，导致脾胃损伤，营养不良。10~18岁青少年饮食不节或不洁，偏食，恣食生冷瓜果饮料，致脾胃功能慢性损伤，脾阳不足，营养不良，免疫力下降。16~25岁青年处于性成熟阶段，由于受社会大环境（如黄色影视书刊等不健康因素）的影响，男孩多有手淫习惯，或有遗精、滑精现象，女孩性成熟早，或有梦交现象，久而损伤肾元。此外，这一时期也处于求学阶段，学习负担过重，饮食不规律，导致心脾损伤。25岁~45岁处于成家立业时期，操劳过度，脑力和体力付出都较多，收支不平衡，有的人长期在外奔波流动，脾胃功能虚弱，气血化源不足，也增加了感染乙肝病毒的机会。45岁~55岁壮年时期，单纯的乙肝病相对较少。由于长期操劳过度，脾胃功能不足，支出过多，慢性消耗，免疫力低下。或由于情志所伤，肝气易于郁结不畅。这一时期在生理上由盛转衰的阶段，慢性乙肝久治不愈，逐渐加重，肝硬化、肝肿瘤较多，故治疗收效较慢，不能急于求功。55岁以上，单纯乙肝大三阳少见，乙肝导致的肝硬化、肝腹水、肝肿瘤增多。这正是以上几个年龄阶段的慢性积损最终导致身体衰弱，正气亏虚，免疫功能低下的结果。正所谓“不相染者，正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。临床观察发现，慢性肝病以阳虚血瘀者居多。

3、关于乙肝转阴的问题

临床不能盲目单纯追求转阴。肝脾肿大，早期肝硬化，当以软坚缩脾为目的。肝脏缩小，脾脏回缩，肝功能正常是肝病好转的重要标志。脾脏肿大时单纯追求转阴已经无多大意义。乙肝是外感疫毒侵入，肝脾肾功能失调的结果，即整体功能虚弱，邪毒留滞不去，如一味补虚则邪毒愈盛，专一泻邪则正气愈亏，当根据病情，补泻兼顾，或先予去邪，或先予扶正，或补泻并举，只有达到正气恢复，体质状况改善，自觉症状及体征消除，肝脾肾等各脏腑功能协调正常，这是乙肝表面抗原转阴或表面抗体出现的重要基础。没有身体状况不恢复，自觉症状及体征不好转而化验指标会好转及正常者。随着病人自觉症状及体征的消除，体质的恢复，正气充盛，自可驱邪外出，化验结果亦可随之恢复正常。

临床发现，大三阳不难转阴，小三阳有的很难转阴。在辨证治疗方中加用猪苓、土茯苓对转阴有效。

有“遗传”情况者（即出生时即带有乙肝病毒，考虑系母婴垂直感染所致），更是难于转阴。笔者认为此系乙肝病毒潜伏的部位比较深，结合比较牢固，想改变“模式”不容易。目前由于我国乙肝免疫措施的普及，母婴垂直感染途径已经越来越小，这是可喜的成就。

即使一时转阴，如患者的自觉症状及体征不消除，也未必是好结果。

不能单纯用大三阳、小三阳来衡量病情的轻重。患者的整体状况，肝功能情况，肝脾肿大与否是了解病情轻重的重要指标。

4、关于乙肝合并症的问题

合并胆囊炎或肝病急性发作者多属肝胆湿热。

合并慢性胃炎或上消化道溃疡而出现腹胀、胃痛、吐酸、烧心等症状，此系“肝胃同病，肝胃不和”，当肝胃同治。具体分清是胃热，或积滞，或阴虚，或虚寒的不同证候，辨证选方用药。

合并脾病的多有慢性结肠炎，大便泄泻，或五更泻，1日数次，辨证多属脾肾阳虚，治疗宜健脾温肾止泻。如出现腹痛，大便不爽，下坠，带粘液时，当先予清热导滞，常选用葛根、黄芩、黄连、大白、黑山查、黄柏、地榆、炒大黄、木香、白芍、秦皮等，待腹痛消除，大便畅利，可去大白、大黄，加宣发肺气之品，此因肺与大肠相表里。药用黄芪、党参、升麻、葛根、防风、炒白术、柴胡、山药、白扁豆、柴胡、泽泻、云苓、车前子等，总以大便正常，脾脏运化功能恢复正常为目的。为服用方便，笔者常自拟止泻散，药用土白术、炒白扁豆、芡实、补骨脂、吴茱萸、木香、泽泻、黄连、黑附子、辽五味、肉桂、煨诃子肉，共研细末，1次10克，1天2次，开水冲服。

合并肾者，在男子（15岁~30岁）多有梦遗滑精，腰膝酸软，脱发，失眠多梦，当辨清属肾阴虚、肾阳虚的不同。初期阴虚多，久病阴损及阳发展为肾阳虚。阴虚则心烦易怒。肾气不固者多虚。有梦遗滑精者当以固涩为先，因固涩较补益容易见功。在妇女多有妇科炎症存在，常出现下腹痛，带下量多，腰膝酸软，背困，失眠健忘，或有人流史。妇女出现下腹痛时必须重视。带下量多时当根据带下的色泽进行辨证治疗。如带下色白，治以健脾固肾收涩，药用菟丝子、山药、芡实、白扁豆、乌贼骨等。黄带属湿热为患，药用苍术、黄柏、生薏苡仁、白蔹、败酱草、红藤、翻白草、土茯苓等。白带有血丝属血热，药用连翘、二花、黄柏、生地、公英、败酱草等。带下色青系肝经湿热，治以疏肝清热利湿，方用丹栀逍遥散加减。霉菌感染者，白带如豆腐渣样，色绿，药用土茯苓、连翘等，由滴虫引起者，白带如泡末状，有腥臭味，药用黄柏、黄连、连翘、大黄、贯众、百部等，并可配合西药灭滴灵。霉菌感染及滴虫感染者都可结合外洗法，药用蛇床子散加减：百部、蛇床子、梅片、雄黄、川椒、白芷、地肤子等煎水外熏洗阴部。白带多而大便干结时注意通便。

合并有酒精中毒者，热毒较盛，多有出血，治以清热解毒，药用青黛、连翘、公英、败酱草、茜草、紫草、龙胆草、猪胆汁、黄连、栀子、茵陈等。

肝病并见脾肿大者，在小儿多有营养不良，食少纳呆，饮食不节，体质虚弱，免疫力低下，应首先改变小儿饮食习惯，勿偏食，勿食生冷零食，生活起居有规律，治疗以软坚散结为大法，方以三甲散加味，药用炮山甲、制鳖甲、鸡内金、砂仁、白蔻仁、炒大黄等。达到饮食增加，体质增强，脾脏缩小，转阴率也会自然提高。

中医学有“三因制宜”之说，故治疗乙肝当根据患者体质强弱，性格及生活环境的不同灵活辨证用药。

4、关于腹水、胸水的问题

临床上腹水常见于肝硬化腹水，心源性腹水和下腹部恶性肿瘤导致的腹水。首先应诊断明确。此处仅谈肝硬化腹水。肝硬化腹水合并胸水者多系肺气虚，失于宣发。盖肺为水之上源，肺气虚，宣发无权，水湿停聚于胸腔，则发为胸水，故治疗必须注重升提肺气。

单腹胀与脾大、肿块有关，其治在脾。肾阳虚腹水, 水在下，可见双下肢水肿。阴虚腹水多见出血。

血吸虫导致的虫蛊，独腹部胀大如瓮，而饮食正常，我中原河南少见。

5、关于谷丙转氨酶增高及黄疸的问题

谷丙转氨酶增高的情况有以下几种：（1）急性乙肝病毒感染。（2）胃火盛。（3）肝胆湿热壅盛。（4）阴虚热毒重。阳虚者谷丙转氨酶一般不高。谷丙转氨酶增高及有黄疸时一般忌用温补药。有黄疸者可配合用以猪胆汁制成的退黄丸（主要成分为猪胆汁、栀子、青黛、白矾）。

肝病阳黄多，阴黄少，新病多阳黄，久病多阴黄。阳黄病久，或用苦寒过度则易转为阴黄。大便的溏与不溏是辨别阴黄与阳黄的重要依据。阳黄用四草四黄汤合猪胆汁丸，阴黄用茵陈术附汤加干姜、大黄。相对来说，阳黄易治，阴黄难疗。

阳虚用补，用补药过程中可出现一过性转氨酶升高，但自觉症状减轻，不一定是坏事，适时应用清热解毒法，可大大提高转阴率。

黄疸兼脾大、肿瘤及腹水者难治。

6、关于单纯脾肿大的问题

俞昌《医门法律》谓“凡有癥瘕积块，即是胀病之根，日积月累，鼓胀成矣”。脾肿大是为癥瘕，是导致腹水的重要原因。肝病并见脾肿大，病情较重，此时肺之宣发功能降低，三焦气化功能失常，久则腹水形成矣。对脾厚超过50mm者用中医药治疗，达到脾脏不在增大，体质增强，不出现腹水，带病延年，可进行一般的工作活动，这也是治疗成效。虽说现代医学有手术切除一法，但切除后调摄不当，也有在出现腹水的可能。对早期肝硬化脾大者可用西洋参、制鳖甲、炮山甲、鸡内金、土元、水蛭、三七、三棱、莪术、白芍、郁金、砂仁、五味子研末冲服。腹胀烧心吐酸加黄连、吴茱萸、乌贼骨。

针对治疗肝硬化腹水过用利尿利水抽水的状况，笔者认为，治疗肝硬化保存一份津液便有一份生命。肝硬化腹水经过利水处理，肝阴不足者可用六味地黄汤（丸）加沙参、麦冬治疗。

小儿脾大相对易治，软坚散结是为大法。先予清热导滞，软坚散结，药用炮山甲、制鳖甲、鸡内金、夏枯草、白花蛇舌草、土元、三棱、莪术、大白、二丑、炒大黄、昆布、海藻、生牡蛎。热滞清除后可去大白、大黄、二丑，加补气升提药如黄芪、桔梗、防风等。热毒炎症较重时临时加用茵陈、金银花、连翘等清热解毒之品。所谓“实则泻之，虚则补之”。