中医医案书写八法

⊙作者：袁世良

⊙编辑：一墨

医案，古称“诊籍”，又名“病案”、“脉案”。近贤章太炎曾曰：“中医之成绩，医案最著。”“夫医案皆根据病理，而治疗之成绩，亦中医价值之真凭实据也。”成为历代医家临床经验及专长的真实记录，亦为中医学经典之补充，更是理论联系实际之桥梁，我们作为一名当代中医人要学习前人之经验，医案则不可不读。

中医医案的书写有多种形式，每读前贤之医案不仅能学到知识，其文采对我们也是一种精神享受，笔者揣一己之管见、宗前人之经验、归以八法、冀能对同仁在阅读及工作时间中有所裨益。

症状辨治法

案例：右胁肋下作痛，引及肩部，胸闷纳呆，口苦嗳酸，急躁易怒，大便秘结，小溲深黄，苔黄腻，舌质嫩红，脉弦数。乃肝胆湿热蕴结，络脉不和。

治拟清利肝胆，化湿通络。方选大柴胡汤加减。

按：本案为一循序渐进的书写方法，中规中矩，故适宜于初上临床者。

病机归纳法

案例：营阴虚，则气火易升；肝木横，则脾土受侮。腹满头晕，肝脾之病；耳鸣喉燥，虚火之愆，阴虚内热，肾虚故腰痛。拟补阴潜阳、扶土抑木法。（《柳选》第166页）

方药：六味地黄汤合炙龟板、沙苑子、党参、杜仲、归身、白芍、石决明。

按：本方法难度较高，适于学识较渊博，临床有一定经验者；特点是简明扼要，语言精练。膏方医案亦都采用此法。

承上启下法

案例：前投祛风宣肺之法，头痛头胀，腰背酸痛均失，大便如前。惟仍有头晕，微咳痰多，脉象寸微数，关尺和缓，苔白腻渐化。风邪虽减，但未尽彻，脾胃未和。再拟祛风宣肺，並调脾胃为治。

按：本方法医案中常见，常用于复诊病人。

夹叙夹议法

案例：素有痰饮咳嗽，今夏五月，曾经吐血，是肺受热迫也。兹者六七日来，伏暑先蕴于内，凉风复袭于外，病起先寒慄而后大热，热势有起伏。表之，汗不畅；清之，热不退。所以然者、为痰饮阻于胸中，肺胃失其宣达故也。夫舌色底绛，而望之黏腻，独舌心之苔，白厚如豆大者一瓣，此即伏暑夹痰饮之证，而况气急痰嘶乎！据云，26日便泄数次，至今大便不通，按腹板窒，却不硬痛，小水先前红浊，今则但赤不浑，此乃湿热痰浊聚于胸中，因肺金失降，不能下达膀胱，故湿浊不从下注，而反上逆为痰气喘嗘之症也。病机在是，病之凶险亦在是。当从此理会，涤痰湿热，降气清肺，乃方中必需之事，但清肃上焦，尤为要务耳。

方药：葶苈子、枳实、郁金、杏仁、羚羊角、川贝、胆南星、连翘、赤茯苓、竹沥、姜汁、枇杷叶、滚痰丸（包煎）

按：本方法适于病情较错综复杂者，该案叙述病因病机，历历如绘，前贤辨证之精细，由此可见一斑。

引据辨治法

案例：丹溪谓五淋证湿热阻窍居多。3年前曾有足病，日前举发。竟有血块窒塞，尿时大痛不能溺出，良由房事强忍、而致败精离位，酿生湿浊瘀腐，阻塞窍道。且少腹坚满，大便秘涩，脏气无权，腑气不用。考频湖发明篇中有外甥柳乔之病，与此适符、今仿其义、参入朱南阳法。方宗猪苓汤合滋肾通关散，不效，代抵当汤主之。

按：本方法是引经据典式的表达，在辨证和治疗上引用前人之经验，可适当参考应用。

切脉辨治法

案例：脉来濡数，濡为湿，数为热，湿与热合，蕴蒸气分，于是气机不大，三焦不宣，身热不畅，小溲不利，头额独熱，心胸痞闷，舌苔白腻，底绛尖红，种种皆湿遏热伏之征，显系邪蕴于中，不能外达，拟以栀豉上下宣泄之。翼其三焦宣畅，未识得奏微功否。

按：本法在右医案中亦常见，前人对脉理之重视及体验，非我辈所能及也。

症状分类法

案例：胸闷嗳气频频，咽如梅核阻塞，但进食如常；此肝郁气痰上逆，和降失司所致；两胁撑痛，发怒尤甚，此肝郁不畅、横逆窜络所致；尤以近日来腹痛欲泻、肠鸣不休，乃肝木犯脾，肝脾不和使然；舌苔薄腻、脉细弦。综上症情，肝为刚脏，喜达恶郁，疏泄失常。郁于上则喉似物梗，郁于中则腹痛欲泄，郁于本脏则二胁胀痛也。

按：本方法适于病因相同而症状繁多者。条分类析，系执简驭繁之法。

中西结合辨治法

案例：以往曾患肺结核，经治疗已稳定。近数日来，经常胃痛善饥，曾在市中医院经胃镜检查提示为：胃小弯溃疡。十二指肠球部溃疡。

症见：胃脘疼痛，食后二小时为甚，得食则痛缓，消谷善饥，年来增剧；形体为之赢瘦，苔薄，舌质红，脉细弦。此脾虚气滞，阴虚胃热之“饥疝”也，治拟调脾补中、养阴清胃。

按：本方法常见于现代医案中。亦足现门诊临床中常用的书写格式。

以上八法，定不能涵盖医案书写之全部，祖国医学之诊籍，可谓汗牛充栋，精彩纷呈。翼望同仁们在阅读中加深理解，学以致用，亦不难触类旁通也。