妊娠合并甲状腺疾病
在妊娠早期，母亲是胎儿甲状腺激素的唯一来源，因此这一阶段是关注妊娠期甲状腺疾病最关键的时期；在此期内，与非妊娠状态相比，母体促甲状腺激素（TSH）出现一定程度的下降，同时游离甲状腺素（FT₄）轻度升高，总甲状腺素（TT₄）逐渐升高。到了妊娠中期，胎儿的甲状腺功能开始逐渐建立，母亲的甲状腺激素仅作为补充，此时母体的TSH及FT₄水平接近非孕期水平，TT₄则升高至非孕期的1.5倍。妊娠晚期时，胎儿的甲状腺功能独立发挥作用供给自身需求；而对应时期母体的FT₄水平往往会低于非妊娠状态。因此妊娠期间的甲状腺相关激素水平不能用非妊娠期普通人群的TSH参考范围进行衡量，也就是说妊娠期对甲功的要求更高一些，要充分结合孕周考虑。
此前，2.5mIU/L一度被视为妊娠早期女性的TSH参考范围的上限，但越来越多的临床观察及相关研究表明，使用2.5mIU/L作为TSH妊娠期间的正常上限会导致过度诊断。2019年最新发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》修改为:妊娠早期TSH上限的切点值为普通人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值或4.0 mU/L。这一变动是近年来国内外学者对妊娠期甲状腺正常参考值范围认识的推进。
孕妇妊娠期临床甲状腺功能减退的发生率约为0.2％～1％，甲减会增加妊娠不良结局的风险，包括子痫前期、早产、低出生体质量儿和流产等，还可能损害婴儿神经系统功能发育，因此必须予以治疗。新版指南修改为:将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2，如无法获得妊娠期特异性参考范围，则可控制血清TSH在2.5mUL以下。由于妊娠期甲减对妊娠结局及新生儿均会产生不良影响，应及时在妊娠早期对孕妇进行常规甲状腺筛查，早期诊断有利于积极控制病情，改善妊娠结局。目前临床首选左旋甲状腺素治疗妊娠期甲减，它能有效调节TSH水平，达到指南要求的治疗目标，且副反应较小。
妊娠期间的甲状腺毒症需要进行病因的鉴别：妊娠一过性甲状腺毒症与孕早期绒毛膜促性腺激素（HCG）的产生增多、刺激甲状腺激素产生有关，TSH受体抗体阴性，呈一过性；妊娠期甲亢的最常见病因是妊娠合并Graves病。妊娠期亚临床甲亢与妊娠和胎儿的不良结局无明显相关，因此无需进行治疗。妊娠期临床甲亢需要给予抗甲状腺药物（ATD）治疗，制定治疗决策时应考虑母、胎双方面的安全，权衡利弊、谨慎处理：对于母体而言，既要顾及纠正甲亢对临床症状和妊娠结局的不良影响，也要注意ATD的副作用；对胎儿而言，则需尽量避免ATD致畸的可能性，还要考虑透过胎盘的甲状腺激素和TRAb对胎儿的影响。
参考文献:
[1]妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)[J].中华围产医学杂志,2019,22(8):505-506.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2019.08.001.
[2]李春雨,牟童,白明暄, 等.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)》解读[J].实用妇产科杂志,2020,36(10):741-744.
作者：王晓娜
来源：西交一附院妇产科