【共识】经椎弓根动态棒固定技术治疗腰椎退行性疾病专家共识
文章来源： 中华骨科杂志, 2020,40(24) : 1639-1645
作者：中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组
经椎弓根动态棒固定技术的共同特点是用具有微动关节或弹性形变的动态棒对腰椎进行固定，在稳定腰椎的同时可保留椎间活动度，降低邻近节段负荷。经过二十余年的发展，经椎弓根动态棒固定技术已在国内外得到了很好的应用，并取得了良好的临床疗效。但技术普及度有限，在适应证选择、手术操作等方面仍存在一些争议。中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组采用改良Delphi法，在广泛检索文献的基础上结合国内专家的意见和建议，形成专家问卷调查表，在全国范围内组织相关领域专家经两轮问卷沟通和一轮圆桌会议，共同讨论并制定了经椎弓根动态棒固定技术治疗腰椎退行性疾病专家共识。共识从手术适应证、禁忌证、术前准备、手术操作、术后随访、并发症及处理等方面对经椎弓根动态棒固定技术进行了深入阐述，旨在规范和推进其临床应用，从而提高手术疗效和降低并发症发生率。
经椎弓根动态棒固定技术的共同特点是用具有微动关节或弹性形变的动态棒对腰椎进行固定[1]，在稳定腰椎的同时能保留椎间活动，降低邻近节段负荷[2,3]。同时，因无需植骨融合，经椎弓根动态棒固定技术相对于融合术手术时间更短、术中失血更少、术后康复更快[4]。经过二十余年的发展，经椎弓根动态棒固定技术在国内外得到了大量应用，并取得了良好的临床疗效。但该技术目前普及度有限，且存在适应证选择不当、技术应用不规范等问题。因此，中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组组织相关领域专家，在现有循证医学证据的基础上，采用改良Delphi法[5]共同讨论制定了本共识，内容包括经椎弓根动态棒固定技术的适应证、禁忌证、术前准备、手术操作、术后康复及随访、并发症及处理等。共识的目标使用者为脊柱外科医生，目的是帮助脊柱外科医生正确认识和规范应用这一技术，提高手术疗效，减少并发症。
一、制定方法
本共识仅涉及后路经椎弓根动态棒固定装置，主要用于腰椎退行性疾病的治疗。共识的制订遵循改良Delphi法。
（一）文献检索
在PubMed数据库、万方数据库、CNKI数据库以及维普数据库检索2018年10月1日之前关于腰椎后路经椎弓根动态棒固定技术的相关文献。检索词为：①'腰椎退行性疾病'、'腰椎间盘突出症'、'腰椎管狭窄症'、'腰椎滑脱症'、'腰椎退行性侧凸'、'椎间盘源性腰痛'、'lumber degenerative disease'、'lumbar disc herniation'、'lumbar spinal stenosis'、'lumbar spondylolisthesis'、'degenerative lumbar scoliosis'、'discogenic low back pain'；②'保守治疗'、'非手术治疗'、'手术'、'髓核摘除术'、'椎间盘切除术'、'融合'、'动态固定'、'弹性固定'、'非融合'、'conservative treatment'、'non-surgical treatment'、'surgery'、'nucleotomy'、'discectomy'、'fusion'、'Dynamic stabilization'、'non-fusion'；将以上检索词进行组合，检索相关文献。文献排除标准：棘突间固定、动态螺钉固定、椎间盘置换。通过阅读文献标题、摘要和原文对检索出的文献进行筛选，再对文献进行分类，参考部分核心专家的意见制定专家问卷调查表。
（二）专家评估
在全国范围内选取有专业代表性的专家，组建专家组。专家组成员主要来自中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组，要求对经椎弓根动态棒固定技术充分了解或有一定的手术经验。最终有39位来自全国12个省和直辖市的专家加入研究。
参考改良Delphi法制订共识流程，包括前两轮问卷调查和第三轮圆桌会议。第一轮问卷调查为开放式提问，除拟定选项外，还提供专家自由发表意见的'其他'选项。评估结束后对专家意见进行统计，未达成共识的条目进入下一轮调查，并根据专家反馈意见对问卷进行修改，制定第二轮问卷。组织第二轮专家评估，并向专家提供第一轮问卷调查的结果以及条目相关的背景知识，专家再次对问卷中的选项进行判断。评估结束后对结果再次进行统计，形成第三轮问卷。第三轮调查为专家面对面讨论未达成共识条目，并逐条进行现场投票。
（三）数据分析
专家赞同百分比即对问卷中的选项表示赞同的专家人数占专家总数的百分率。将专家赞同百分比≥70%的条目列入共识，百分比大于65%但小于70%的条目以百分数的形式列出。根据赞同百分比将共识等级分为：基本共识，赞同百分比70%~79.9%；普遍共识，赞同百分比80%~89.9%；高度共识，赞同百分比90%~100%。
二、经椎弓根动态棒固定技术的适应证
经椎弓根动态棒固定技术主要应用于腰椎退行性疾病的治疗。腰椎退行性疾病引起的腰腿痛保守治疗无效后常需椎管减压治疗，但减压不能阻止椎间盘和关节突关节的退变过程，术后复发的概率较大；另外，减压手术切除了部分椎间盘、骨及韧带结构，可能导致腰椎失去稳定性。如选择融合术将导致融合节段活动功能丧失和邻近节段退变风险增加。因此，对存在术后复发危险因素、腰椎失稳的腰椎退行性疾病患者，推荐经椎弓根动态棒固定技术治疗。
（一）腰椎间盘突出症
适合肥胖[6]、重体力劳动[6]、椎间盘突出较大[7]等患者，如采用单纯髓核摘除术治疗容易加速或加重椎间退变，术后顽固性腰痛和椎间盘突出复发发生率较高（普遍共识）。
Ozer等[8]的研究表明，单纯髓核摘除加后路经椎弓根动态固定系统能减少Carragee分型Ⅱ型和Ⅳ型患者椎间盘突出复发的概率。Putzier等[9]的研究表明，与单纯髓核摘除相比，末次随访时接受髓核摘除加动态固定手术的患者未观察到腰腿痛加重及手术节段椎间盘的进一步退变。刘屹林等[10]的研究也表明，与单纯髓核摘除相比，髓核摘除加动态固定能降低患者的炎症水平及椎间盘突出的复发率。
（二）腰椎管狭窄症
适合中央椎管狭窄、椎间孔狭窄以及双侧侧隐窝狭窄患者（高度共识）。
中央椎管狭窄、椎间孔狭窄以及双侧侧隐窝狭窄减压后骨质切除较多，可能导致腰椎不稳，甚至滑脱[11]。而生物力学试验证明动态棒固定在保留腰椎活动度的同时能有效稳定腰椎[2]。Zhang等[12]对动态棒固定治疗腰椎管狭窄症进行了至少6年的随访，获得了良好的临床及影像学结果。
（三）腰椎退行性滑脱或不稳
具有弹性形变的动态棒固定能有效稳定腰椎、阻止滑脱进展，并减少手术时间和出血量[13,14,15,16]，如Dynesys动态固定系统（基本共识）。
Veresciagina等[17]对椎管减压加动态棒固定治疗腰椎退行性滑脱进行了10年随访，获得了良好的临床及影像学结果。
（四）腰椎退行性侧凸
Dynesys动态固定系统能部分矫正侧凸、有效稳定腰椎、阻止侧凸进展及保留腰椎活动功能[18,19,20,21]。适用于保守治疗症状无明显缓解、无腰椎严重后凸畸形、无脊柱整体矢状面及冠状面严重失衡的轻中度侧凸患者（赞同百分比68%）。
（五）椎间盘源性腰痛
动态棒固定能稳定腰椎运动单元和降低应力负荷，椎间盘源性腰痛可作为适应证（基本共识）。
目前相关文献报道较少。Luo等[22]的研究表明经椎弓根动态棒固定通过撑开椎间隙、减轻应力负荷，降低对位于纤维环外层的疼痛感受器的刺激，可以获得良好的临床疗效且不破坏脊柱稳定结构，并允许患者早期活动。
三、经椎弓根动态棒固定技术的禁忌证
动态棒固定装置在脊柱负重和运动时受到持续应力，在重度骨质疏松症、腰椎稳定性严重下降等情况下可能出现内固定失败，因此不宜采用。动态棒固定技术旨在保留腰椎活动功能以及改善椎间盘负荷，若无法实现这两点则采用该技术没有优势。
（一）绝对禁忌证
1．腰椎峡部裂型滑脱症（基本共识）：
动态棒固定用于峡部裂型腰椎滑脱时无法有效稳定腰椎，内植物失败的风险较高。因此，不建议应用[23,24]。
2．结构性反屈（基本共识）：
结构性反屈是指通过腰椎后伸无法矫正的反屈。固定节段前凸角减少会导致内植物负荷增加以及邻近节段后柱结构负荷增加[25]，而动态棒固定无法矫正结构性反屈[26]。
3．椎间隙严重狭窄，没有活动度（普遍共识）：
术前椎间隙严重狭窄且没有活动度的患者，术后腰椎活动度也小，不宜行动态棒固定[27]。
（二）相对禁忌证
1．重度骨质疏松症（DEXA骨密度T值≤-3.0或T值≤-2.5伴有一处或多处脆性骨折）（高度共识）：
重度骨质疏松的椎体对椎弓根螺钉把持力不足，内固定系统不能有效稳定腰椎，松动发生率明显增加[28]。
2．脊柱冠状面失平衡，椎体侧方移位>1 cm，以及冠状面椎体楔形变压缩>1/3（普遍共识）：
脊柱整体冠状面失衡大多需要长节段固定矫形，而动态棒固定一般仅限于腰椎，故不宜采用。明显的侧方移位以及冠状面椎体楔形变常导致侧凸进展[29]，动态棒固定因其自身的材料特性，矫正能力较弱。
3．椎间孔重度狭窄，不能通过椎间孔成形达到减压目的（高度共识）：
重度椎间孔狭窄，不能通过椎间孔成形达到减压目的，需要切除关节突，因此会严重影响腰椎稳定性[30]，使内植物应力增加。
4．伴有严重的更年期症状、精神疾病、化学物质依赖的患者（普遍共识）：
治疗腰椎退行性疾病的目的是解除疼痛，改善患者生活质量。而严重的更年期症状、精神疾病、化学物质依赖会影响对术后疗效的判定。
四、术前准备
除脊柱外科常规术前检查外，建议在经椎弓根动态棒固定手术前完善腰椎过屈过伸及左右侧屈位X线片，以评估腰椎功能。作为新技术，医生术前必须尽到告知义务。客观说明经椎弓根动态棒固定技术与传统手术方式的优缺点，让患方有充分选择权。还需告知该手术有可能不是终极手术，以后可能还需融合术或翻修术（高度共识）。
五、手术操作过程
（一）入路：后正中皮肤切口，症状侧有限剥离椎旁肌，显露椎板间隙进行减压，肌间隙入路（即Wiltse入路）显露入钉点置钉。肌间隙入路能更好地满足动态棒固定在关节突外侧置钉的要求，同时可减少对肌肉止点的剥离，对肌肉的血供及神经支配也没有明显的破坏，降低术后慢性腰背痛的发生率[31,32,33]（基本共识）。
（二）减压：椎板开窗减压（高度共识），尽量保留关节突关节，以关节突关节切除范围≤1/2为宜（基本共识）。关节突关节骨质切除过多，会影响腰椎稳定性，增加内固定的应力[34,35,36]。根据病情扩大神经根管和（或）切除椎间盘的突出部及摘除破碎、游离的髓核组织（普遍共识）。
（三）置钉：选择上关节突外缘与横突基底部上1/3水平轴线的交点作为入钉点，平行椎体上终板（S1对准骶骨岬前上角）且由后外向前内倾斜20°~25°置入椎弓根螺钉，螺钉置入角度尽量做到两侧对称（必要时在'C'型臂X线透视或导航监视下置钉）。置钉深度须超过椎体2/3（普遍共识）。
动态固定技术要求动态棒置于关节突关节外侧，入钉点较常规置钉技术更靠外。有研究表明，多数患者L1~L5椎弓根的中点在横突平分线的上方[37]，故以此作为入钉点解剖定位的依据。在螺钉置入深度上，骨内螺钉越长抗拔出力越大；但随置入深度增加，损伤血管的风险也增加。有研究表明螺钉进入到椎弓根入钉点至椎体前缘长度的80%时即可达到满意的抗拔出力[38]。
（四）置棒：在固定前首先调整腰桥使腰椎呈生理前凸状态，再置入动态棒实施固定。不可过度撑开椎间隙，以免造成节段性后凸（普遍共识）。
（五）治疗腰椎退行性滑脱症时，仅在椎间盘突出压迫神经根时进行髓核摘除，不要求完全复位（高度共识）。
（六）治疗腰椎退行性侧凸，减压时尽量多地保留后柱骨性和韧带结构，需固定减压的节段和（或）存在不稳及前滑脱的节段，并避免将顶椎作为近端或远端固定椎。在凹侧适当撑开、凸侧适当加压，根据情况部分或大部分矫正畸形（基本共识）。
六、术后康复及随访
（一）佩戴腰围：术后腰背部皮肤、筋膜、肌肉以及椎间盘的创伤需要一定的时间才能愈合、康复。在这个过程中过度的活动将会导致愈合组织撕裂再损伤而在局部形成血肿、椎间盘残留组织再次突出等，因此术后适当的限制腰背部过度活动是有必要的。但长期佩戴腰围会使腰背肌发生废用性萎缩及肌力下降，影响腰椎稳定性。虽然关于经椎弓根动态棒固定术后腰围的佩戴时间尚缺乏相关临床研究，但绝大多数专家组成员推荐术后佩戴腰围3周，这也是软组织愈合的时间（普遍共识）。
（二）日常活动：推荐3周内避免久坐、久站和体力劳动，切口初步愈合后开始腰背肌功能锻炼及腰椎功能锻炼。1个月后可恢复非体力劳动的工作（基本共识）。
（三）随访：经椎弓根动态棒固定术后的随访工作非常重要。推荐术后1、3、6、12个月及之后每年门诊复查一次。复查时行腰椎正侧位、过屈过伸位及左右侧屈位X线摄片，并评价疗效。根据需要行腰椎CT、MR检查，建议术后2、5年行腰椎MR检查。疗效评价指标包括临床疗效评估和影像学评估两个方面。临床疗效评估指标包括腰腿痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）腰椎病疗效评定标准、腰椎功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）以及健康调查简表-36（shot form 36 health survey questionnaire，SF-36）。影像学评估指标包括活动度、腰椎前凸角、椎间隙高度、侧凸Cobb角、椎体滑移距离、椎间盘退变Pfirrmann分级、终板Modic改变及关节突关节退变Weishaup分级等（普遍共识）。
七、经椎弓根动态棒固定技术的并发症及处理
（一）内固定松动、断裂：与内固定并发症相关的因素包括骨质疏松、体质指数（高度共识）、减压后腰椎的稳定性、置钉技术（普遍共识）、内固定设计以及患者活动量（基本共识）等[39]。目前没有确切的临床证据表明，与内固定融合手术相比经椎弓根动态棒固定手术会增加内固定失败的风险。判定螺钉松动的标准包括：X线片上螺钉发生移位、CT片上螺钉周围透光影[40]（高度共识）、X线片上Halo征、X线片上新出现的固定区节段不稳[19]以及翻修手术证实螺钉松动（普遍共识）。内固定松动发生后多无明显症状，可定期观察[41]。若出现内固定断裂或松动的相关症状，保守治疗效果不佳时，需行翻修手术。减压时尽量多地保留后柱骨性结构及韧带的完整性，尽量选择较粗、较长的螺钉，置钉时避免反复调整深度和方向等，可能有益于降低松动发生率[42]（基本共识）。
（二）邻近节段退变：影响邻近节段退变的因素较多，目前腰椎后路经椎弓根动态棒固定技术尚无法完全避免邻近节段退变的发生，但与融合术相比能降低邻椎病的发生率（高度共识）。邻近节段退变多无临床症状，少数有症状者在保守治疗无效的情况下可选择手术减压，根据具体情况决定是否行内固定手术（普遍共识）。
邻近节段退变的危险因素包括患者年龄、体质指数、术前邻近节段退变程度、随访时间、工作性质、内固定节段数量、固定节段前凸角以及脊柱骨盆参数等[43]。动态棒固定术后，邻近节段仍会退变[44,45]。但与椎间融合手术相比，动态棒固定术后邻近节段退变的发生率较低[46,47]。Mashaly等[48]对28例融合术后邻椎病患者采用椎管减压及动态棒固定手术，平均随访52个月，无一例发生需要手术治疗的邻椎病。
（三）感染：经椎弓根动态棒固定术后感染的发生率与融合手术相当。当术后新出现的腰痛或腰痛明显加重、影像学上有螺钉松动征象时，应考虑感染的可能性[49]。确诊感染后，需根据感染部位和深度选择不同的治疗方式。浅表感染给予抗感染、清创处理，可保留内固定。对深部感染，除彻底清创外，若钉道未被累及且螺钉无松动，可选择保留螺钉，仅更换动态棒；若钉道感染或螺钉松动，以取出内固定为宜[50]。术区应充分引流，一般无需行内固定融合手术。术后依据细菌培养药敏试验结果给予抗感染治疗、营养支持以及腰椎制动（基本共识）。
Pham等[51]的文献综述表明经椎弓根动态棒固定术后切口感染的发生率平均为4.3%，与融合内固定手术相当[52]。Tsubouchi等[53]的研究表明，及时使用有效抗生素有助于保留内固定。但与表面光滑的钛棒不同，动态棒可能为细菌提供了庇护所，故深部感染时更换新的动态棒更为可靠[54]。
共识制订专家组名单（以姓氏笔画排序）
马远征 中国人民解放军总医院第八医学中心骨科
王华东 中国人民解放军总医院第四医学中心骨科
邓树才 天津市天津医院脊柱外科
史建刚 上海长征医院脊柱外科
朱卉敏 河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）脊柱微创治疗中心
伍 骥 空军总医院骨科
刘宝戈 首都医科大学附属北京天坛医院骨科
刘 浩 四川大学华西医院骨科
李开南 成都大学附属医院骨科
李 利 中国人民解放军总医院第四医学中心骨科
李 明 海军军医大学第一附属医院骨科
李 放 中国人民解放军第七医学中心骨科
李 波 贵州省人民医院骨科
李淳德 北京大学第一医院骨科
杨大志 深圳市人民医院脊柱外科
何清义 陆军军医大学第一附属医院骨科
宋洁富 山西省人民医院骨科
宋跃明 四川大学华西医院骨科
陆 宁 中国人民解放军总医院骨科
陈其昕 浙江大学医学院附属第二医院骨科
罗 飞 陆军军医大学第一附属医院骨科
罗建平 河南省人民医院骨科
周 强 重庆医科大学附属第三医院骨与创伤中心（原工作单位：陆军军医大学第一附属医院骨科）
项良碧 沈阳军区总医院骨科
赵广民 解放军总医院第七医学中心骨科
郝定均 西安市红会医院骨科
侯天勇 陆军军医大学第一附属医院骨科
洪 毅 中国康复研究中心（北京博爱医院）脊柱脊髓外科
贺宝荣 西安市红会医院骨科
敖 俊 遵义医学院附属医院脊柱外科
高延征 河南省人民医院骨科
海 涌 首都医科大学附属北京朝阳医院骨科
梅 伟 河南大学附属郑州市骨科医院脊柱外科
彭宝淦 解放军总医院第三医学中心脊柱外科
董 健 复旦大学附属中山医院骨科
蒋电明 重庆医科大学附属第三医院骨与创伤中心
蒋国强 宁波大学医学院附属医院脊柱外科
鲁世保 首都医科大学宣武医院骨科
谭 荣 中国人民解放军战略支援部队特色医学中心骨科
参考文献（略）