强直性脊柱炎有效辨治经验

李济仁辨治强直性脊柱炎经验
强直性脊柱炎属于中医学“痹证”范畴,以疼痛、肿胀、麻木、强直、久则畸形为主要见症,以胶结迁延,顽固难愈为主要特征。国医大师李济仁认为肝肾亏虚、筋骨羸弱为其根本病机,督脉瘀滞为其根本病理表现。李济仁业医近七十载,临证屡起沉疴,学验俱丰。现将李济仁诊治强直性脊柱炎经验简述如下。
补益肝肾强壮腰督是根本
李济仁认为,强直性脊柱炎病位总属肝、肾和督脉,其病机为肝肾亏损、督脉不充、筋骨不濡、外邪侵袭,经络痹阻而发病。肝主筋,肾主骨,筋发挥功能依赖于肾精肝血的濡养,肾精肝血充足,筋得其养,才能更好地发挥其运动之功能。故《素问·痹论》中云:“五脏皆有所合,病久而不去者,内舍于肾……肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头。”充分说明肾脏在强直性脊柱炎发病中的重要性。督脉行身之背,“督脉之为病,脊强而厥”。《医学衷中参西录》亦载:“凡人腰痛,皆脊梁处作痛,此实督脉主之……肾虚者,其督脉必须。”阐明了肾脏与督脉二者密切的关系。故李济仁将补益肝肾、强壮腰督作为治疗强直性脊柱炎的根本原则。
临床治疗本病,李济仁常用黄芪、潞党参、细生地、山药、肥玉竹、甘枸杞等药,补益肝肾之本;常用杜仲、川续断、金狗脊、怀牛膝、桑寄生、宣木瓜等药强壮腰督。

久病入络搜风通络是重点
《黄帝内经》中提出:“(邪气)留而不去,传舍于肠胃之外,募原之间,留著于脉,稽留而不去,息而成积,或著孙脉,或著络脉……”李济仁认为,无论新病、久病皆可入络。新病入络病位表浅,宜疏风散邪;久病入络,病位较深,邪犯阴络、血络,非草木之品所能缓解,必以虫蚁之品透骨搜络方能奏效。叶天士言:“风湿客邪,留于经络,上下四肢流走而痛……且数十年之久,岂区区汤散可效。”又云:“痹痛在外跟筋骨,妨于行走。邪留经络。须以搜剔动药。”李济仁认为,强直性脊柱炎晚期筋骨变形、拘挛,以虫蚁之药搜风通络,活血祛瘀方能起效。
临床治疗本病,李济仁常以川芎、制乳香、制没药、活血藤、鸡血藤等品活血祛瘀,通络止痛,常用淡全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫、白僵蚕、水蛭等虫类药物,以达到透骨搜络、蠲痹豁痰、破瘀祛顽之效。
擅使藤药舒筋活络是关键
强直性脊柱炎病至晚期,出现拘急挛缩、筋络涩滞、骨节变形等症,严重影响着患者的生活质量。李济仁常用藤类药物舒筋活络、通脉行滞,治疗强直性脊柱炎上述症候。因藤类药物质地坚韧、缠延蔓绕、横竖交错、外形似络,具有舒展、攀延之特性,既可舒筋活络、祛风除湿,又可作为引经药,引药直达病所。临床治疗本病,李济仁常以海风藤、青风藤祛风通络、疏风止痛;以络石藤、忍冬藤、雷公藤清热通络、祛风除湿;以鸡血藤、活血藤补血活血,二药配伍既可活血行血,又可补血养血,舒筋活络,“治风先治血,血行风自灭”,为李济仁治疗经脉不畅,络脉不和病证的常用药对。
治养结合重视调摄贯穿始终
李济仁认为,强直性脊柱炎在治疗的同时,日常调摄也非常重要,且调摄应贯穿本病治疗始终。为此,李济仁总结出“调饮食、适寒温、怡情志、多运动”十二字方针。调饮食,平素饮食既要注意营养得当,又要注意少食肥甘厚味、煎炸烹烤之品,防止湿滞脾胃,内外之邪合而致病。适寒温,《黄帝内经》中有“人以天地之气生,四时之法成”的记载,告诫人们应顺应四时,天人相应。春季万物生发,同时疾病也处在活动期,注意顾护正气;夏季暑热之邪旺盛,注意防暑降温,同时应避免长期在电扇、空调之下的“卧而当风”。秋冬之季,注意保暖防冷。怡情志,注意调达情志,避免不良情绪,移情怡志,使人体气机顺畅。多运动,患者可做适量的运动,改善拘挛状态,缓解临床症状,提高生活质量。
典型医案
患者,女,63岁,2011年10月20日初诊。诉腰及两侧髋部僵硬疼痛2年,加重半年。从2009年开始出现背痛,后经中西药治疗,诸症稍轻。近来诸症复萌,腰及两侧髋部疼痛,晨起僵硬明显,夜间疼痛明显。患者刻下:腰背疼痛,弯腰受限,髋部僵硬疼痛,转侧不利,纳眠可,二便尚调,舌淡苔薄白,脉弦细。化验室检查示:C反应蛋白13.5mg/L;抗链球菌溶血素“O”222u/mL;红细胞沉降率61mm/h;人体白细胞抗原HLA-B27(+)。
诊断:(肝肾亏虚,痰瘀阻络型)大偻(西医称为强直性脊柱炎)。
治法:补益肝肾,化痰逐瘀。
方药:黄芪35g,当归15g,细生地20g,川续断20g,桑寄生20g,金狗脊20g,肥知母15g,忍冬藤20g,威灵仙15g,鸡活血藤各25g,制乳没各15g,制延胡索25g,青风藤10g,蒲公英25g,广木香15g,川芎12g,淡全蝎6g。14剂,水煎服,每天1剂,早晚温服。嘱其加强腰部运动,配合治疗。
11月17日二诊:来人代诉,服药后诸症好转,晨僵约15分钟,但久坐、久卧后腰部仍僵硬,两髋关节及左下肢时疼痛不适,夜寐差,夜尿频,饮食正常,大便每天3~4次。舌淡苔白腻,脉弦。
方药:中药守上方去肥知母、生地,加怀山药30g,八楞麻15g。20剂,水煎服,每天1剂,早晚温服。嘱其加强腰部运动,配合治疗。
12月22日三诊:病史同前,服药后诸症稳定,晨僵仍持续约15分钟,坐下或躺下后再站起时困难,睡眠、二便无明显改善。舌淡暗苔薄白,脉弦滑。
方药:中药守原方(2011年10月20日方)去生地黄、知母;加赤芍15g,淡附片先煎15g,川蜈蚣1条,山石榴根20g,威灵仙改30g。继服15剂。医嘱同前。
2012年1月15日四诊:上药服后,诸症皆有明显改善,故守法继续辨治。
按强直性脊柱炎属自身免疫性疾病,病变多由骶髂关节开始,逐渐向上侵犯腰椎、胸椎及颈椎。该病属于中医“大偻”“龟肾风”“腰痹”“肾痹”范畴。病因病机为肝肾亏虚、血气虚损、外邪内侵、痰浊瘀血,病属本虚标实。治疗本病宜以标本兼治,切不可只治其标,而忘治其本,临床用药需注重“因时、因地、因人制宜”。强直性脊柱炎治疗宜分期治疗,分急性期及缓解期,活动期可见腰痛甚,晨僵明显,红细胞沉降率及C反应蛋白指标明显增高,治疗中需加用金银花、蒲公英、连翘等清热解毒之药,而缓解期则偏向以补益肝肾。治疗中需强调“引经药物”使用,如上肢疼痛,需加用片姜黄、桂枝;下肢痛可加用独活、怀牛膝、宣木瓜、五加皮;腰痹、肾痹则需加用川断、杜仲、狗脊、功劳叶;骨关节疼痛则需加入威灵仙、补骨脂;肢体肌肉疼痛则可加用雷公藤。如此应用,可引药达病经,迅速改善局部症状,增强药力,提高疗效。故强直性脊柱炎治疗中需以遵循“补益肝肾”为治疗总原则。
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