强直性脊柱炎有效辨治经验
强直性脊柱炎属于中医学“痹证”范畴，以疼痛、肿胀、麻木、强直、久则畸形为主要见症，以胶结迁延，顽固难愈为主要特征。国医大师李济仁认为肝肾亏虚、筋骨羸弱为其根本病机，督脉瘀滞为其根本病理表现。李济仁业医近七十载，临证屡起沉疴，学验俱丰。现将李济仁诊治强直性脊柱炎经验简述如下。李济仁认为，强直性脊柱炎病位总属肝、肾和督脉，其病机为肝肾亏损、督脉不充、筋骨不濡、外邪侵袭，经络痹阻而发病。肝主筋，肾主骨，筋发挥功能依赖于肾精肝血的濡养，肾精肝血充足，筋得其养，才能更好地发挥其运动之功能。故《素问·痹论》中云：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”充分说明肾脏在强直性脊柱炎发病中的重要性。督脉行身之背，“督脉之为病，脊强而厥”。《医学衷中参西录》亦载：“凡人腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必须。”阐明了肾脏与督脉二者密切的关系。故李济仁将补益肝肾、强壮腰督作为治疗强直性脊柱炎的根本原则。临床治疗本病，李济仁常用黄芪、潞党参、细生地、山药、肥玉竹、甘枸杞等药，补益肝肾之本；常用杜仲、川续断、金狗脊、怀牛膝、桑寄生、宣木瓜等药强壮腰督。《黄帝内经》中提出：“（邪气）留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积，或著孙脉，或著络脉……”李济仁认为，无论新病、久病皆可入络。新病入络病位表浅，宜疏风散邪；久病入络，病位较深，邪犯阴络、血络，非草木之品所能缓解，必以虫蚁之品透骨搜络方能奏效。叶天士言:“风湿客邪，留于经络，上下四肢流走而痛……且数十年之久，岂区区汤散可效。”又云：“痹痛在外跟筋骨，妨于行走。邪留经络。须以搜剔动药。”李济仁认为，强直性脊柱炎晚期筋骨变形、拘挛，以虫蚁之药搜风通络，活血祛瘀方能起效。临床治疗本病，李济仁常以川芎、制乳香、制没药、活血藤、鸡血藤等品活血祛瘀，通络止痛，常用淡全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫、白僵蚕、水蛭等虫类药物，以达到透骨搜络、蠲痹豁痰、破瘀祛顽之效。强直性脊柱炎病至晚期，出现拘急挛缩、筋络涩滞、骨节变形等症，严重影响着患者的生活质量。李济仁常用藤类药物舒筋活络、通脉行滞，治疗强直性脊柱炎上述症候。因藤类药物质地坚韧、缠延蔓绕、横竖交错、外形似络，具有舒展、攀延之特性，既可舒筋活络、祛风除湿，又可作为引经药，引药直达病所。临床治疗本病，李济仁常以海风藤、青风藤祛风通络、疏风止痛；以络石藤、忍冬藤、雷公藤清热通络、祛风除湿；以鸡血藤、活血藤补血活血，二药配伍既可活血行血，又可补血养血，舒筋活络，“治风先治血，血行风自灭”，为李济仁治疗经脉不畅，络脉不和病证的常用药对。李济仁认为，强直性脊柱炎在治疗的同时，日常调摄也非常重要，且调摄应贯穿本病治疗始终。为此，李济仁总结出“调饮食、适寒温、怡情志、多运动”十二字方针。调饮食，平素饮食既要注意营养得当，又要注意少食肥甘厚味、煎炸烹烤之品，防止湿滞脾胃，内外之邪合而致病。适寒温，《黄帝内经》中有“人以天地之气生，四时之法成”的记载，告诫人们应顺应四时，天人相应。春季万物生发，同时疾病也处在活动期，注意顾护正气；夏季暑热之邪旺盛，注意防暑降温，同时应避免长期在电扇、空调之下的“卧而当风”。秋冬之季，注意保暖防冷。怡情志，注意调达情志，避免不良情绪，移情怡志，使人体气机顺畅。多运动，患者可做适量的运动，改善拘挛状态，缓解临床症状，提高生活质量。患者，女，63岁，2011年10月20日初诊。诉腰及两侧髋部僵硬疼痛2年，加重半年。从2009年开始出现背痛，后经中西药治疗，诸症稍轻。近来诸症复萌，腰及两侧髋部疼痛，晨起僵硬明显，夜间疼痛明显。患者刻下：腰背疼痛，弯腰受限，髋部僵硬疼痛，转侧不利，纳眠可，二便尚调，舌淡苔薄白，脉弦细。化验室检查示：C反应蛋白13.5mg/L；抗链球菌溶血素“O”222u/mL；红细胞沉降率61mm/h；人体白细胞抗原HLA-B27（+）。诊断：（肝肾亏虚，痰瘀阻络型）大偻（西医称为强直性脊柱炎）。方药：黄芪35g，当归15g，细生地20g，川续断20g，桑寄生20g，金狗脊20g，肥知母15g，忍冬藤20g，威灵仙15g，鸡活血藤各25g，制乳没各15g，制延胡索25g，青风藤10g，蒲公英25g，广木香15g，川芎12g，淡全蝎6g。14剂，水煎服，每天1剂，早晚温服。嘱其加强腰部运动，配合治疗。11月17日二诊：来人代诉，服药后诸症好转，晨僵约15分钟，但久坐、久卧后腰部仍僵硬，两髋关节及左下肢时疼痛不适，夜寐差，夜尿频，饮食正常，大便每天3～4次。舌淡苔白腻，脉弦。方药：中药守上方去肥知母、生地，加怀山药30g，八楞麻15g。20剂，水煎服，每天1剂，早晚温服。嘱其加强腰部运动，配合治疗。12月22日三诊：病史同前，服药后诸症稳定，晨僵仍持续约15分钟，坐下或躺下后再站起时困难，睡眠、二便无明显改善。舌淡暗苔薄白，脉弦滑。方药:中药守原方（2011年10月20日方）去生地黄、知母；加赤芍15g，淡附片先煎15g，川蜈蚣1条，山石榴根20g，威灵仙改30g。继服15剂。医嘱同前。2012年1月15日四诊：上药服后，诸症皆有明显改善，故守法继续辨治。按强直性脊柱炎属自身免疫性疾病，病变多由骶髂关节开始，逐渐向上侵犯腰椎、胸椎及颈椎。该病属于中医“大偻”“龟肾风”“腰痹”“肾痹”范畴。病因病机为肝肾亏虚、血气虚损、外邪内侵、痰浊瘀血，病属本虚标实。治疗本病宜以标本兼治，切不可只治其标，而忘治其本，临床用药需注重“因时、因地、因人制宜”。强直性脊柱炎治疗宜分期治疗，分急性期及缓解期，活动期可见腰痛甚，晨僵明显，红细胞沉降率及C反应蛋白指标明显增高，治疗中需加用金银花、蒲公英、连翘等清热解毒之药，而缓解期则偏向以补益肝肾。治疗中需强调“引经药物”使用，如上肢疼痛，需加用片姜黄、桂枝；下肢痛可加用独活、怀牛膝、宣木瓜、五加皮；腰痹、肾痹则需加用川断、杜仲、狗脊、功劳叶；骨关节疼痛则需加入威灵仙、补骨脂；肢体肌肉疼痛则可加用雷公藤。如此应用，可引药达病经，迅速改善局部症状，增强药力，提高疗效。故强直性脊柱炎治疗中需以遵循“补益肝肾”为治疗总原则。
