每周一例第34期答案I繁天星辰--我们的星辰大海
作者 ： 杨澄清
病史回顾：
患者，女，27岁。间断咳嗽20天入院。患者20天前无明显诱因出现咳嗽，阵发性，咳少许白色泡沫痰，偶咳少许黄脓痰，偶伴发热，体温最高达38.5℃，伴乏力，无纳差，无咯血、盗汗，无胸闷、胸痛、气促，无体重下降，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无端坐呼吸及下肢浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，可平卧入睡，为求诊治，于2017.7.11就诊于当地中心医院，拍胸部CT提示'双肺弥漫性粟粒样、点状、小结节状密度增高影，病灶密度不均，边缘模糊'，予以口服抗感染、止咳祛痰等药物治疗4天，无发热，咳嗽有减轻，怀疑“肺结核”转诊我院。
既往史：慢性浅表性胃炎9年，未规律治疗。胆囊结石1年，未治疗。否认肺结核，高血压、糖尿病、肝炎等其他病史。否认食物及药物过敏史。否认烟酒史。职业教师，上课使用粉笔。
体 检：体温36.4℃,脉搏:103次/分,呼吸:20次/分,血压:127/83mmHg，神志清楚、步入病房，全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，颈软、胸廓无畸形、双肺叩清音，未闻及明显干湿性罗音，心率103次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双肾区叩击痛（-），肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，克布氏征（-）。
辅助检查：血常规正常，肝肾功能电解质正常，ESR正常，hcrp正常，PCT正常，凝血功能正常，肿瘤标志物6项正常，结核抗体阴性，PPD阴性，结核蛋白芯片阴性，G+Gm阴性。ACE正常.HBV,HCV,HIV,梅毒阴性。心电图正常，心脏彩超正常。肝胆脾双肾彩超正常。支气管镜提示支气管炎？灌洗液STB阴性3次，TBDNA阴性，TB-RNA阴性，Xpert阴性，普培阴性，真菌培养阴性，灌洗液细胞学见不少纤毛柱状上皮细胞。
2017年7月17日HRCT
病史小结：
年轻女性，教师，长期使用粉笔上课
咳嗽20天，少痰，曾偶有低热
实验室检查包括常规检查、结核相关检查、肿瘤相关检查、真菌均阴性。支气管镜无异常，灌洗液相关病源微生物及细胞学未见异常
胸部HRCT显示双肺弥漫性粟粒样结节影
从患者病史小结归纳患者的鉴别诊断点为双肺弥漫性粟粒样结节鉴别诊断
HRCT对于弥漫性结节性肺部疾病评估具有重要意义。主要根据结节的几种表现特征包括结节的上下肺分布，结节的形态和密度、与肺组织结构相关的特定部位分布进行评估。
结节基于上下肺分布的鉴别诊断
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上叶肺分布为主 |
下叶肺分布为主 |
不确定（上叶或下叶） |
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结节病 |
血源性转移 |
癌性淋巴管炎 |
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肺尘埃沉着病 |
过敏性肺炎 |
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PLCH |
感染的支气管内播散 |
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呼气性 |
浸润性黏液腺癌 |
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粟粒性肺结核 |
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粟粒性真菌感染 |
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滤泡性细支气管炎 |
2.结节基于结节形态的鉴别诊断
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边界清晰 |
边界模糊 |
边界或清晰或模糊 |
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结节病 |
过敏性肺炎 |
PLCH |
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转移瘤 |
呼气性细支气管炎 |
LIP |
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粟粒性肺结核 |
滤泡性细支气管炎 |
肺尘埃沉着病 |
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淀粉样变 |
感染 |
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浸润性黏液腺癌 |
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误吸 |
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肺水肿 |
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肺动脉高压 |
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转移性钙化 |
3.结节与肺组织结构相关的特征分布部位
在HRCT上，小结节有3种可区分的特定分布的类型：1）淋巴管周分布；2）随机分布；3)小叶中心性分布。识别这3种分布类型为判断结节性肺部疾病HRCT的基础。
正常次级肺小叶解剖
淋巴管周分布：
随机分布：
小叶中心分布：
支气管疾病：树芽征：
特定分布的鉴别诊断：
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淋巴管周结节 |
随机分布结节 |
小叶中心性结节 |
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结节病（常见） |
粟粒性结核 |
过敏性肺炎 |
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癌性淋巴管炎/淋巴瘤/白血病 |
粟粒性真菌感染 |
RB（呼气性细支气管炎） |
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某些肺尘埃沉着病 |
血源性转移 |
滤泡性细支气管炎 |
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LIP（罕见） |
淋巴管周病变（偶可为随机） |
PLCH |
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淀粉样变（罕见） |
肺尘埃沉着病 |
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感染 |
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肺水肿/肺出血/肺动脉高压 |
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转移性钙化 |
基于HRCT小结节分布类型的分析步骤：
学习了弥漫性肺小结节HRCT鉴别诊断相关知识后，我们开始实践：
患者属于多发结节，首先看是否有胸膜下结节，此患者可见胸膜下结节，排除小叶中心性分布，仔细分辨患者结节特点为弥漫性分布，并无支气管周围小叶间隔以及胸膜下分布优势，综合考虑随机分布结节。
随机分布结节，主要考虑血源性转移或播散，包括肿瘤血源性转移及感染血源性播散，在感染血源性播散主要为粟粒性结核与粟粒性真菌病。故目前鉴别诊断主要为：肺转移癌及粟粒性结核与粟粒性真菌病。
我们再看患者结节上下肺分布情况：具有下肺分布优势，血源性转移可能性大，但粟粒性肺结核与粟粒性真菌感染具有不确定，常上肺分布为主，但也可以下肺分布为主。
再看结节形态，整体患者肺结节形态边界清楚（外院CT报告边界模糊，HRCT显示结节边界清楚），常见于结节病、转移瘤，粟粒性肺结核及淀粉样变。
所以综合患者HRCT肺结节影像学特征，首先考虑患者肺转移癌可能性大，不排除粟粒性结核及粟粒性真菌感染。
结合患者临床表现：患者曾有发热，是支持粟粒性结核或粟粒性真菌感染；但血常规、ESR、hcrp等均正常是支持肺转移性癌。而结核、真菌免疫学检查均阴性，综合考虑肺转移癌可能性大。
如果考虑肺转移癌，患者非常年轻，虽然目前肿瘤已年轻化，但转移癌在年轻患者中需注意甲状腺癌肺转移（临床中曾多次碰到，2014年曾于临床肺科杂志报道一例： 甲状腺乳头状癌伴肺内转移1例并文献复习.临床肺科杂志，2014,19（6）：1162-1163）
下一步确诊有待病理:
肺内弥漫性结节确诊可推荐支气管镜下肺活检或支气管镜下冷冻肺活检；
患者考虑转移癌，尤其是临床怀疑甲状腺转移，可完善甲状腺彩超，甲状腺彩超提示甲状腺结节考虑甲状腺癌，可取甲状腺结节穿刺活检明确诊断或手术
患者考虑转移癌，可仔细体检是否有体表淋巴结肿物以利于活检明确诊断，可仔细体检，完善浅表淋巴结彩超，有条件完善PET-CT指导诊断及指导活检部位。
给与患者右下外后基底支支气管镜下肺活检考虑甲状腺癌肺转移。
结合体检及彩超，患者右侧颈部可触及肿大淋巴结，外科淋巴结活检进一步明确转移性甲状腺乳头状癌
最终确诊：甲状腺乳头状癌肺转移、颈部淋巴结转移
小结：
肺弥漫性结节需基于HRCT进行评估及鉴别诊断，可结合上下肺分布、肺结节形态，尤其是肺结节分布类型。结节的淋巴管周分布和随机分布均可见胸膜下结节，而小叶中心分布则无胸膜下结节（当出现大结节融合时可累及胸膜下）。若分布模式不明确时，应仔细观察叶间裂和肺外周胸膜下间质，以确定这些区域是否存在结节。弥漫性结节是随机分布的典型表现，而散在簇状结节则是淋巴管周分布的表现。小叶中心性结节因病因不同，可呈弥漫性及散在性分布。当存在小叶中心结节时，应仔细观察是否有树芽征，若存在树芽征则感染可能性大。临床症状及其他辅助检查同样有助于鉴别诊断。
在临床上常常碰到弥漫性粟粒样结节误诊为血播性肺结核，常常给与抗结核治疗，在临床工作中，碰到弥漫性病变应首先询问职业史排除职业性尘肺（需认真仔细询问），而对于无发热、结核免疫学阴性（PPD阴性，T-SPOT阴性）患者诊断结核需谨慎。这些弥漫性粟粒样结节当无发热时，或PPD及T-SPOT阴性是，可能常常为尘肺（尤其是电焊工尘肺、大理石尘肺等）或转移癌。当然此例曾有发热更容易误诊。
弥漫性粟粒样转移患者中，如果患者为年轻患者，甲状腺癌需首先考虑，临床中目前已碰到多例均为甲状腺癌肺转移误诊为血播肺结核。
对于肺弥漫性病变尽可能根据病情采用支气管镜肺活检/冷冻肺活检/经皮肺穿刺活检等获取病理明确诊断
参考文献：
肺部高分辨率CT诊断精要，人民军医出版社，2015
高分辨率肺部CT第五版，中国科学技术出版社，2017