误诊分析（2021.11.2）：加拿大华人来问诊肺小结节，我误诊了！反思一下

前段时间，有位旅居加拿大的华人，因为查出肺结节，在国内随访复查，有说她的结节是恶性的，也有说是良性的，莫衷一是，让其特别纠结。从网上了解到我们在肺结节诊断方面比较用心，经过好大夫在线来问诊，我们先来看当时的情况：

可见去年12月查出肺结节，曾服用莫西沙星9天，并于今年1月与4月复查了两次，均无明显变化。专家意见不统一，其本人的态度非常正确“拒绝盲目手术，又不想耽误病情”。

她在问我之前已经看了这么多国内权威著名的医院，包括江南大学附属医院、无锡市人民医院、华东疗养院、上海市肺科医院、江苏省人民医院、上海中山医院等。我们来瞧瞧她的不同时间点的病灶较明显层面的CT影像：

报告以及大致看没有显著变化，是左肺下叶的高密度结节，边缘欠平整，中间有偏低密度区域，又很小，恶性的特征不典型。我基于病灶以下特点：1、小而密度高；2、中间密度低，边缘密度高，容易是肉芽肿或慢性炎；3、没有明显磨玻璃成分；4、感觉有些如果算毛刺，偏长了点；5、随访近半年没有明显进展。所以认为慢性炎可能性大些，但因是实性结节，表面又不光整，恶性也是不能除外的，所以给了下面的建议：

因为去年12月份的影像是后来补充的，当时看的是1月与4月的。良性可能性大，恶性不能除外，需密切随访。后面的沟通中我建议：要持续关注，靶扫描下为好。

昨天，病友反馈了其后来的治疗情况：

结果居然还真是浸润性腺癌！当然我当时也没有说肯定不是癌，虽说良性可能性大，但总还有看着不舒服的地方。现在知道结果了，我们再来仔细回顾下病灶的影像特征，找找有什么细节我们之前疏漏或没注意到的。先来看动图：

再来看静态截图以显示细节信息：

病灶在左下叶，上图层面开始出现，小且模糊

这个层面看，似乎紫色箭头所指的脊柱这侧有细毛刺征

上图见病灶小，密度过高，蓝色箭头示病灶边缘不平整，似见毛刺，但因病灶过小，并不典型

上图示病灶旁边好像有微小血管进入（桔色箭头），前侧边缘有空缺一小块，导致像有空泡征似的（黄色箭头）

连续层面看，感觉不似空泡征，而是前方有缺口，病灶没有围拢，病灶边的血管走行没有改变，但似见非常细小的丝状连到病灶上（桔色箭头）

上图示病灶边缘部位，有密度淡的磨玻璃成分，界不清，感觉有小血管贴边，以及似见中间的低密度区域

我想我们回顾看，有以下影像特征是更要注重，而当时重视不够的：1、病灶持续存在没有钙化或吸收缩小；2、密度显的有点杂乱，不是纤维胶原结节那样较为均匀的高密度；3、边缘不平整，细毛刺征（当时没有作为判断的着重依据）；4、微细血管征（当时重视也不够）；5、如果放在一起看，虽然影像报告说相仿，但对比后，去年12月的范围或密度其实比今年的略低，但这可能与层面略有区别有关，因为1月与4月的没有明显区别，而12月与1月不应该有明显区别的。

反思：1、这个病例是个小肺癌，它不同于从磨玻璃结节到实性结节的逐步演化的的那些病灶，应该一开始就是实性成分的，所以我们看小结节，不能总是去找有没有磨玻璃成分，有时它可能并没有，但也是肺癌，反而是一开始就是浸润性的；2、微小实性结节，如果密度不均，边缘不平，即使小，也可能是恶性的影像表现，我们不能掉以轻心；3、任何实性结节，较短时间内随访变化不明显，仍需持续随访，不能简单认为是慢性炎；4、建议针对实性的小结节，也要靶扫描从而观察细节特点；5、肺结节，不管磨玻璃还是实性，抑或混合磨玻璃，只要模棱两可或一时难以界定的，一定要随访；6、肺结节的性质判断，病理为王。