张珍玉丨调营卫治疗风湿痹证
风湿痹证临床极为常见，以肌肉疼痛、麻木不仁，关节屈伸不利为主要表现。《素问·痹论》有“风寒湿三气杂至合而为痹”的论述，并根据风、寒、湿邪之轻重，以及临床症状的不同，分为行痹、痛痹和着痹，一直为后世医家所沿用，并据此提出治疗风寒湿痹，当以风、寒、湿三气之主次，分别施以祛风、散寒、除湿、通络之治法。
先生在反复研读《素问·痹论》的基础上，根据论中所述：“营卫之气亦令人痹乎？岐伯曰：营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于盲膜，散于胸腹。逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”认为风寒湿痹的发生，是风、寒、湿邪侵袭人体，以致营卫运行不利，涩而不行。因而，治疗风寒湿痹，常从调和营卫入手，而不拘于祛风、散寒、除湿之定论。
（一）营卫与风寒湿痹发病的关系
营卫空虚是痹证发生的内在因素。营卫源于水谷，水谷化于脾胃，故曰：脾胃为营卫之化源。
《清代名医医案精华·叶天士医案》曰：“中焦为营气之本。”营卫一成，外则循行于肌表，发挥其御邪防病之职能，如《灵枢·本脏》所说：“卫气者，所以温分肉，肥腠理，司开合者也。”内则调和于脏腑组织之间，以温养营润脏腑组织。故脾胃化源充足，营卫之气强，则肌表固密，邪弗能害。反之，营卫之气不固，肌腠疏松，则风寒湿邪每易侵袭人体。《济生方·诸痹门》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”《张氏医通·痿痹门》曰：“痹也，由是观之，当是风寒湿痹其营卫筋骨三焦之病。”《医醇媵义·痹》曰：“夫六淫之邪，暑燥火为阳，风寒湿为阴，阴气迭乘，营卫不通，经脉阻滞，筋骨肉三部俱病，而三痹之症作矣……营卫闭塞，筋骨拘挛，不通则痛。”
基于以上论述，可知营卫空虚，卫外不固，每致风寒湿邪入侵，而风寒湿三气袭人，营卫首当其冲，营卫运行不畅，经脉不通，则筋骨肌肉关节疼痛、麻木、屈不利诸症作矣。《清代名医医案精华·马培之医案》说：“营卫之气不利，腰腿痛痹。”《张聿青医案》亦说：“气血暗衰，风寒湿久伏，乘瑕蹈隙，袭入经络，遂令营卫之气滞而不行，四肢酸麻…营不行则营不足用，有营若无营矣。卫不行则卫不足用，有卫若无卫矣。”徐大椿《杂病证治·痹证》提出：风伤营气，卫阳不能振布，邪得弥漫经中故流走作痛。”可见风寒湿邪伤人，每致营卫失和。
总之，营卫亏虚，卫外不固，风寒湿邪易于侵袭人体；而风寒湿邪由肌表人侵，每每损伤营卫，痹其流行畅达，不郁不遏之机，使之闭而不通，或涩滞不畅，痹证由是而作。所以说，营卫之气与风寒湿痹的发生有着密切的关系，营卫不调是痹证之本。
（二）调营卫以治疗风湿痹证
风寒湿邪痹阻，营卫失调为痹证发生之根本，故治病当求其本，调营卫是治疗痹证的关键所在。痹证之发，由营卫虚而不固，故调营卫者，亦当重补。调营卫之方首推桂枝汤，桂枝汤能发散风寒，解肌发汗，然少补益之效习与痹证之病机尚有一间未达，故先生治风寒湿痹，主张以黄芪桂枝五物汤为主方，认为该方能扶正补虚，益气固表，调营和卫，恰合于风湿痹证之病机。
黄芪桂枝五物汤本系《金匮要略》为治疗血痹所设。查血痹一病，系由气虚，卫外不固，风邪侵袭，致营卫不和，气血运行不畅而成。
《杂病证治·痹证》白：“营虚卫弱，风袭经中不能统运营气于周身，故身体不仁如风状，谓之血痹焉。”《金匮要略》亦谓：“血痹，阴阳俱微…．…外证身体不仁如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”其“阴阳俱微”实指“营卫气血皆不足”《金匮要略语释），故用黄芪桂枝五物汤益气通阳行痹，调和营卫。风湿痹证之与血痹，其临床表现虽有不同，但其发病之本皆由营卫之气方虚复为外邪侵袭所致，故将黄芪桂枝五物汤移治风湿痹证，亦为对证之方，黄芪补中益卫气，白芍敛阴益营血，合而能补营助卫；桂枝辛温而能散血中之风邪；生姜温表以行气于玄府，“俾风散而血痹自除，而身体无不仁之患，安有如风之状不已哉。此调营益卫御邪之剂”（徐大椿语）。
黄芪甘温，内能补中益气以滋营卫化源，外则充实营卫，尤善疗风寒湿邪外袭肌表，营卫失和诸病证。如《金匮要略》治疗风湿，脉浮，身重，汗出恶风，及风水脉浮，身重，汗出恶风之防己黄芪汤；治皮水四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动之防己茯苓汤；治历节疼痛不可屈伸之乌头汤诸方中，均重用黄芪，意在补卫气，益中气，和营卫，以协助诸发散药驱除在表之风湿邪气，且使发散祛邪无伤正之偏。邹澍《本经疏正·黄芪》认为：黄芪“直入中土而行三焦，故能内补中气。”“黄芪一源而三派，浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通，所谓源清流自洁者也。”“黄芪专通营卫二气……凡病营卫不通，上下两截者，惟此能使不滞于一偏”，“特能行营卫中气，营卫中气行，邪气遂无以干”。凡此皆说明黄芪确有实卫固表，和卫调营之功效，究其实质，则是根于补中益气，健运脾胃之力。
桂枝辛甘性温，能发散在表之风寒湿邪气，其辛而能散，温则能通，能振奋气血，通达营卫，表里内外无处不达。《本草纲目》谓“桂枝透达营卫”。《本经疏正》曰：“桂枝能逐营卫中邪，不能益营卫中气；能通营卫之流，不能浚营卫之源。”而黄芪配桂枝则实卫固表而不留邪，辛散祛邪可不伤正，使营卫之虚者得补，营卫之郁者得通，故为治风湿痹阻营卫失和之要药。
芍药苦辛，有益阴和营，通利血脉之功，能行营血之滞，且具开破散结之力，故《本经》曰：芍药“除血痹，破坚积”。芍药能开阴结，益阴养营，兼以行营血之滞，故可用于风湿外袭，营卫虚而郁滞不畅之证。合桂枝之辛温，疏散风寒之邪而不伤营阴，益阴养营而不滞邪。二药互伍，一收一散，一寒一温，相互制约，而收调和营卫，疏风祛邪之效。桂枝又能温振中阳，配芍药又能内调脾胃之运化机能，进而鼓舞气血生化之源，营卫滋生之本。脾胃健运之机旺盛，则肌肉、四肢风湿邪气消散更速。合生姜辛温宣散，能助桂枝以祛在表之风湿诸邪，配大枣甘温补中益脾。诸药合用，共奏疏风散邪，调和营卫，宣通气血，温养脾胃，扶正达邪之功。
黄芪桂枝五物汤调和营卫，扶正顾虚之力较强，但祛风胜湿、活血通络之力尚欠不足，故先生临证应用本方常随证加减化裁。
湿邪偏胜，肢体沉重，或有肿胀，加薏苡仁、白术。薏苡仁甘淡微寒，功能祛湿利水，健脾益胃，乃治湿痹之要药，故仲景于“湿家身烦疼”之时用麻杏薏甘汤，取薏苡仁以除湿痹。《长沙药解·卷一》谓其“最泻经络风湿”。然其力和而缓，非多用不能成其功。白术主“风寒湿痹死肌”（《神农本草经》），能助脾散精，除湿疗痹，故《本经疏正》曰：“白术之效于风胜湿胜者最宜。”且白术配黄芪，能助脾运以祛湿邪，走表以实卫，无不与风湿痹证之病机契合。
风湿兼胜，加威灵仙。本品辛咸而温，功能祛风湿、通经络，乃疗痹之常用药。《药品化义》谓之“善走而不守，宣通十二经络，主治风湿痰壅滞经络中，致成痛风走注，骨节疼痛，或肿或麻木……”。说明威灵仙性善走窜，具祛风除湿通络之功。凡风湿痹证，疼痛游走不定而肢体关节有沉重感，或麻木，或肿胀者，即可选加本品。
疼痛明显，加元胡。痹证由风寒湿邪痹阻，气血不通营卫失调，故其疼痛则为邪气壅塞所致。因而，治疗痹证疼痛当以疏风散邪为主，若疼痛较重，则提示邪结甚，气血凝滞。先生喜用元胡以活血通络定痛。元胡苦辛温无毒，善行血中气滞，气中血滞，专于活血散瘀，利气止痛，能理通身诸痛，是为“活血化气之神药”（《医宗必读·卷三》），凡风湿痹疼痛明显者，可随证选用。痹证有风寒湿三气偏盛之异，而其本则在营卫失调，故先生治风湿痹证，强调调营卫以治本，因而与通常所用祛风散寒除湿通络之法有别，每以黄芪桂枝五物汤加减奏效，其理本《内经》师仲景而又有所创新，理法方药切当，加减之法简明，使学者易于掌握，值得师法。
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