偏头痛的治疗，这篇文章讲透了！

偏头痛给患者造成严重的健康和经济负担。虽然目前偏头痛无法根治，但通过相关治疗可以有效控制偏头痛发作频率及程度。因此，临床医生应该积极地开展各种形式的患者教育，以帮助其确立科学和理性的防治观念与目标。

偏头痛的治疗主要有一般治疗、急性发作期药物治疗和间歇期的药物预防，此外非药物干预手段（包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等）对偏头痛治疗同样有效。

一般治疗

识别并避免偏头痛诱发因素非常重要，偏头痛的常见诱发因素包括药物、食物以及理化因素。此外，睡眠不规律或睡眠不足、饥饿或饱食、压力过大、缺乏锻炼、天气变化、女性经期等均可诱发偏头痛。

药物治疗

偏头痛急性期药物治疗的目的是快速、持续镇痛，减少头痛再发生，恢复患者的正常生活。

▌ 选择方法

分层法：基于头痛程度、功能受损程度及之前对药物的反应选药。

阶梯疗法：每次头痛发作时均首先给予非特异性药物治疗，如治疗失败再给予特异性药物治疗。

▌ 药物治疗有效性标准

①用药2h后无头痛；

②用药2h后疼痛改善，由中重度疼痛转为轻度或无痛（或VAS下降50%以上）；

③疗效具有可重复性，3次发作中有2次以上有效；

④在治疗成功后的24h内无头痛再发生或无需再次服药。

▌ 非特异性药物的选择

非特异性药物主要为非甾体消炎药（NSAIDs）及其复合制剂、止呕剂等，有严重的恶心和呕吐时，应选择胃肠外给药。同时，甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗。

▌ 特异性药物的选择

特异性药物主要为曲坦类、麦角胺类及降钙素基因相关肽受体拮抗剂。不同曲坦类药物在疗效及耐受性方面略有差异。

同一个患者，一种曲坦无效，可能另一曲坦有效；这一次无效，可能另一次发作有效。由于曲坦类药物疗效和安全性优于麦角类，故麦角胺类药物仅作为二线选择，但其作用时间长，头痛复发率低，故发作时间长或经常复发的患者可选用麦角胺类药物。

药物使用应在头痛的早期足量使用，延迟使用可使疗效下降、头痛复发及不良反应的比例增高。

预防性治疗

头痛程度轻，发作频率低的偏头痛患者，一般急性发作期经过非药物治疗及药物治疗均可缓解。但存在以下情况者，需要考虑预防性用药。

1、偏头痛发作时使生活质量、工作和学业严重受损；

2、每月发作频率2次以上；

3、急性期药物治疗无效或患者无法耐受；

4、存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、伴有脑干先兆偏头痛亚型等；

5、连续2个月，每月需使用急性期治疗6~8次以上；

6、偏头痛发作持续72h以上患者。

预防性治疗的目的是降低发作频率、减轻发作程度、减少失能、增加急性发作期治疗的疗效。通常首先考虑证据确切的一线药物，若一线药物治疗失败、存在禁忌证或患者存在以二、三线药物可同时治疗的合并症时，方才考虑使用二线或三线药物。避免使用患者其他疾病的禁忌药及可能加重偏头痛发作的治疗其他疾病的药物。

预防性用药3~4周才能判断疗效，应从小剂量单药开始，缓慢加量至合适剂量，同时注意副作用。一般观察期为4~8周，有效性指标包括偏头痛发作频率、头痛持续时间、头痛程度、头痛的功能损害程度及急性期对治疗的反应。

2017年《台湾偏头痛治疗准则》中预防性用药较为简洁实用，摘录如下：

非药物治疗

除了药物治疗，非药物疗法如针灸疗法、放松训练、热生物反馈结合放松训练、肌电反馈和认知行为疗法也有很好的证据支持它们在偏头痛预防中的应用；考虑与卵圆孔未闭导致的年轻患者的头痛，卵圆孔封堵术效果肯定；慢性偏头痛也可考虑采用肉毒素注射等方法进行神经阻滞达到止痛效果。

总结：

大约38%的发作性偏头痛患者可以从预防性治疗中获益，但只有不到13%的患者服用预防性药物。

预防性用药建议第一线为β受体阻断剂，第二线为抗癫痫药物、钙离子阻断剂和三环抗忧郁剂。预防用药必须由小剂量开始，并缓慢增至有效剂量，减少不必要之副作用及不良耐受性。

合并数种药物的经验法则，虽然缺乏临床实证，但对于某些患者确实有效，常见如β阻断剂合并三环抗抑郁药或抗癫痫药物等。

此外，患者教育亦相当重要，不适当之剂量、持续用药时间过短、病患顺从性差、或短期痊愈的预期心理，常是治疗失败的原因之一。

治疗偏头痛一般需持续6个月，待治疗改善后逐渐减药和停药。用药期间必须注意患者的复发率。如停药后头痛频次增加，可再重复先前治疗。当治疗效果不显著时，有时是剂量不足，因此最好有3-4周的调整剂量及观察期。

对于过度使用止痛剂之病患，需先停止止痛药，否则预防药物效果不佳。若是单一预防药物无法达到效果，可以依据临床经验，短期合并给药，于头痛明显缓解后才改用单一药物继续疗程。

临床医生在推荐偏头痛治疗方案时，需要综合考虑患者疾病严重程度、疾病分期、患者治疗意愿、患者对药物治疗的疗效、有无药物禁忌证、是否处于妊娠期、是否适合非药物治疗策略等，同时需指导患者改变既往生活方式，并记录偏头痛日记，观察调整生活方式后对偏头痛发作频率的影响，要充分了解患者的个体化诱因，尽量消除和避免诱因，准确为患者提供个体化的治疗策略。