宋孝志教授应用防己地黄汤经验
导读：
今天的文章选自1996年北京中医药大学学报，作者是东直门医院的李晓林和王玉芬两位大夫。读罢此文就觉得防己地黄汤如沧海遗珠一般，真的要感谢宋老和两位作者，让我们重新认识到此方的伟大，我们来看原文。
防己地黄汤出自《金匮要略方论·中风历节病脉证并治第五》，言其“治病如狂状妄行，独语不休”，而方中诸药并无安神镇惊功效，似难胜任原方主治。对此，后人注释纷纭，由于“药证不符”，临床很少运用。知名中医宋孝志教授熟谙经典，于此别有卓见，且屡效验。现予整辑，以宏其论。
一、经文诠释
原文为“治病如狂状妄行，独语不休,无寒热，其脉浮”。其中，“病如狂状妄行”提示此“狂状”、“妄行”并非真正的狂证,而“独语不休”则为癫证特征。前后互参,本方主治证应以癫证为主要特征，兼见狂证表现。“无寒热” 说明非风邪外感，“其脉浮”提示本证病机:“浮则为风”、“浮则为虚”。故临床时应以“癫”、“如狂”为主证,其脉仅供参考。其症状特点为:沉默痴呆，语无伦次，多疑善虑，彻夜难寐，多动易怒，甚或躁扰不宁，狂妄打骂。西医之躁狂抑郁症、精神分裂症、更年期精神病及某些器质性精神病，只要有此特点，均可选用本方化裁。
二、方药探颐
癫狂以情志不遂，肝气郁滞，痰火内生，暗耗阴精，心肾不交为其病因病机。其标为肝气郁，其本为肾阴亏。肝气郁，则痰湿生，而阴更少;肾阴亏，则木更郁，而火更旺。邪正胶着，病情缠绵。若着眼于疏肝，则香燥之品必然进一步损伤已亏之阴，形成恶性循环;而力足于补阴，则郁得解，火能降，痰不生，病自痊愈。故以大剂生地为主药，滋肾水清郁热，辅以桂枝通心阳，交通心肾、平调阴阳以治本。防风“搜肝气”( 《汤药本草》)而不伤阴，合生地涵木、桂枝平肝，以调达肝气，合防己除湿利尿，断痰湿之生路，共为佐药以治标。甘草调和诸药、补中益气，为使药。煎法之中更寓妙处:“(诸药以酒)生渍取清汁，归之于阳以散邪;热蒸(生地)取浓汁，归之于阴以养血”(《中国医学大辞典》)。合方共奏交通心肾、养阴清热、舒肝祛痰之功，堪为癫狂专剂。整个方剂具有疏肝而避香燥，平肝而弃重镇，滋水以涵木，养阴以平肝的特点。惟补阴独重，祛邪剂轻，故痰涎壅盛者，防己力所不逮;郁火独亢时，桂枝有所不宜。治当活用。
三、应用要点
原方中药量悬殊，宋老习惯用量为:生地30~60g (可酌情增至90g)，防风9g,防己9~ 12g,桂枝9g,甘草6g。舌苔腻者，加清半夏12g、北秫米12g以祛痰安神;痰涎多者，加炒竹茹9g、礞石15g以祛痰开郁;药后仍觉夜寐不实者，酌选茯神9g、柏子仁12g、炒枣仁12g或合欢皮9g以开郁安神;易急躁者，加龙胆草6g以清肝热;心中烦热者，加黄连3g以清解心热;口干，脉细数者,加石斛9g以顾护阴液;若狂躁明显者，当去桂枝，加煅龙齿15g、琥珀粉3g (分冲)、茯苓12g以平肝宁心。原方煎法繁琐，宋老经过摸索，采用加酒水煎法，取得同样效果。以白酒或黄酒10~ 20mL，兑入煎好的药液中，分2次、睡前(中午、晚上)温服。忌茶、咖啡及辛辣炙煿之品，停服西药。
由于本方安眠效果肯定(30 分钟即可入睡)，宋老用于神经衰弱、尤其彻夜不寐者,效果显著;从分析药物组成入手，治疗阴虚感冒及各型痹证也有明显疗效。
四、验案介绍
杨某，女,42岁，干部，1986年9月5日初诊。患者1年前由于精神抑郁，而昼夜不寐，妄想纷纭，多疑善虑，心悸易怒,坐卧不宁，喃喃自语，食纳不馨，大便秘结、3~4日1行。在当地医院诊断为“躁狂抑郁症”，服中西药物无明显疗效。诊见神情冷漠，反应迟钝，语言颠倒，时时咯痰稀白。舌质淡红体瘦，舌苔中根白腻，脉象细滑。
辨证:心肾不交，气郁痰阻，日久有化热之象。
立法:交通心肾，豁痰开郁，兼清邪热。
宋老拟防己地黄汤加味:生地45g、防风9g、汉防己12g、生甘草6g、桂枝9g、炒竹茹6g、青礞石15g、 黄酒20mL (分2次兑服)，3剂。
二诊:服头煎药后30分钟即思睡，午间安寐3小时，每天睡眠达10小时。服药3剂，效果明显。目前:面有笑容，举止稍安，应答切题，纳香便调，偶咯痰亦少，仍易怒、妄想，舌苔薄净，脉象细滑。痰郁渐解，心肾已交，心肝郁火偏盛，原方去青礞石、炒竹茹，加龙胆草6g、黄连3g, 7剂。
三诊:精神恢复正常，举止言谈、音容笑貌已如常人，并能做日常家务，偶有急躁亦能控制，惟有时心悸、舌尖偏红、苔薄白,脉细滑。邪气已减，心气失敛，原方去龙胆草及黄酒，生地减为30g，加茯苓9g、远志6g、五味子6g，嘱连服2~3个月。此后，随防1年，病情无反复。
按：防己地黄汤应该是宋老特别善用的一个方，治愈过很多类型的疾病，尤其是一些疑难杂症。据宋老的学术继承人，同时也是宋老的女婿高齐民先生回忆，1996年在太原参加学术会议，遇到刘渡舟刘老，刘老说：“你是宋老门生，请问一下宋老开防己地黄汤时，生地剂量最多用多少？”高回答刘老，最多用到150g。高齐民先生追随宋老30年之久，应该是比较系统全面的继承了宋老的学术思想和临床经验的，明天我们就选录一些高先生所记录的宋老的医案。