范娟教授：儿童青少年抑郁障碍的治疗和预防自杀 一文掌握
抑郁障碍（depression disorder）是以持久的心境低落、愉快感丧失、对日常生活的兴趣丧失为主要特征的综合征，多伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，是儿童青少年常见的一种心理疾病，通常呈现反复发作、慢性病程和功能受损的特点。针对不同年龄的抑郁症患者，有几种不同的治疗模式。建议使用药物与心理治疗联合的模式。对学龄前和年少儿童抗抑郁药的使用仍然不是很普遍，最为推荐的模式是心理治疗。
一、药物治疗
儿童青少年时期是人体不断生长发育的时期，体内各组织器官尚未完全发育好，生理功能和心理发育都尚未成熟。所以用药时要考虑青少年的生理和心理特点，必须明确诊断，在医师严格指导下使用，用药剂量要准确，不能任意加大剂量、减少剂量，更不能随意停药。用药时间和方法要遵照医嘱。
（一）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）包括氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰等。SSRIs是目前在儿童青少年患者群中运用最广泛的抗抑郁药，而且处方量还在增长，原因是这类药物的安全性比较明显，特别是与三环类抗抑郁药相比，减少了心血管不良反应和过量服用药物后引起致死性的风险。由于这些原因，Amobrosisi等（1993）建议对有自杀和/或冲动倾向的抑郁症患者使用SSRIs，而不用三环类抗抑郁药。1998年，美国儿童青少年精神科学会（AACAP）提交了一份文件，建议把SSRIs作为治疗没有共患其他精神疾病的抑郁症的一线药物。大量短期研究发现，在小于18岁的患者群中，安慰剂自杀意念增加2%，服用抗抑郁药自杀意念增加4%，2005年FDA要求在所有抗抑郁药（包括SSRIs）的治疗指南中需要标注在儿童青少年患者可能增加自杀意念或行为的警告。
在成年人群中SSRIs各药物之间在疗效上并没有显著差异，但在儿童青少年人群中，到目前为止收集到的资料并没有显示出这种统一性，这些结果可能归因于不同药物的某些特征可能使其对儿童有更好的疗效，或者针对不同年龄组有不同的疗效。一个权衡SSRIs治疗风险和收益的荟萃分析发现，氟西汀有更好的风险-受益特征。氟西汀是第一个获准用于治疗儿童和青少年抑郁症的5-羟色胺再摄取抑制剂。欧洲药品监督管理局（EMEA）推荐氟西汀用于8岁以上儿童和青少年中至重度抑郁症的治疗。一项对174例7～17岁儿童和青少年门诊重症患者的多中心、双盲安慰剂对照研究结果显示，使用西酞普兰（平均剂量是23mg/d）治疗8周后，抑郁症状明显改善，痊愈率达到36%。舍曲林治疗儿童青少年抑郁症患者的剂量为50～200mg/d，平均为130mg/d，有效率可达69%。氟伏沙明对儿童青少年抑郁症的治疗，除了可以改善情绪症状外，还可以改善睡眠，对伴有强迫症状的患者效果更好。
SSRIs的常见不良反应有恶心、食欲减退、疲劳、头痛、激动不安、易醒等，但通常都是短暂的。少数报道氟西汀可引起躁狂症或轻躁狂，有情感性障碍家族史的患者是易感人群，因此在应用氟西汀的过程中须注意转躁现象。此外，在应用SSRIs治疗儿童青少年抑郁症时须注意与其他药物的相互作用，以避免严重不良反应的发生，如SSRIs和单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）合用，可产生5-羟色胺综合征，表现为高热、意识不清、激动等，故SSRIs不宜与MAOIs合用；必要时，应停用2周后才可换用MAOIs。根据AACAP的报道，SSRIs类药物不良反应相对不严重，监测也更简单。肝功能、身高、体重等需要在基线时测查，以后需定期监测。
另外，少数报道服用SSRIs可出现自杀意念和癫痫发作。Keller等在一项多中心、观察期8周的RCT中，采用帕罗西汀与安慰剂对照治疗180例青少年抑郁症患者，结果显示服用帕罗西汀的青少年比安慰剂组自杀观念发生的风险增加（5.4%vs. 0）。美国FDA于2003年6月19日发出通报，指出该药不宜用于18岁以下抑郁症患者的治疗，主要原因是在3项未公开发表的临床对照研究中，帕罗西汀治疗儿童青少年抑郁症的疗效并不优于安慰剂，却可能增加自杀风险。因此，帕罗西汀已不被推荐用于治疗儿童青少年抑郁症。
（二）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂
文拉法辛（venlafaxine）是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）的代表药物，其作用机制是能显著抑制5-HT和NE能神经突触前膜对5-HT和NE的再摄取，既能激动中枢5-HT能系统，又能激动中枢NE能系统，因此文拉法辛的双重作用可能比单一作用药物的抗抑郁效果更好。文拉法辛的安全性好，不良反应少。常见的不良反应有恶心、嗜睡、眩晕、口干和出汗。不良反应的发生与剂量有关，且随着治疗用药时间的延长，不良反应也会减少，2周后不良反应明显减轻。文拉法辛与其他药物潜在的相互作用较少，但对于伴有肝功能损害的患者，需要注意药物的合并使用。文拉法辛不能和MAOIs合用。
（三）三环类抗抑郁药
因为药物不良反应和作用有限，三环类抗抑郁药（TCAs）现在不是治疗儿童抑郁症的首选药物。Hazell与其同事们对Cochrance协作网13项共计入组500名儿童青少年的RCTs进行了综述，发现TCAs对儿童的治疗是无效的，而对部分青少年的治疗有效。有一些双盲对照研究几乎一致表明，TCAs治疗儿童、青少年重性抑郁障碍（MDD）的疗效和安慰剂相差无几。这种差异与TCAs在成人中更为有效是一致的，其可能的原因是儿童、青少年和成人三者的神经通路的成熟度和其他发育程度都是不一样的。也有研究显示，用TCAs治疗患有抑郁障碍的青少年，疗效与安慰剂相似，分析原因可能与诊断有关。尽管如此，个别病例对TCAs的治疗反应仍可能优于其他药物。如果父母使用TCAs治疗有效，可以给患抑郁障碍的青少年使用TCAs。对于抑郁症与注意缺陷多动障碍、遗尿症或发作性睡病共病者，TCAs仍不失为较好的治疗方法。
（四）其他抗抑郁药
这些药物包括曲唑酮、米安色林、米氮平、安非他酮等。曲唑酮既阻断5-HT与受体的结合，又选择性地抑制5-HT再摄取，适用于伴有焦虑、激越、睡眠障碍的抑郁症，对SSRIs不能耐受或无效的患儿。米安色林和米氮平主要拮抗突触前α2肾上腺素受体，以增加去甲肾上腺素能的传递，还对5-HT2和H1受体具有阻断作用，因此除抗抑郁外，还有较强的镇静和抗焦虑作用。米安色林有引起粒细胞减少的研究报道，因此应定期监测血象。安非他酮有中枢兴奋作用而无基本镇静作用，抗胆碱的不良反应也很轻，比TCAs安全。
（五）巩固与维持治疗
1998年AACAP推荐，治疗儿童青少年抑郁症包括至少6个月的巩固治疗。有2～3次重性抑郁发作的儿童青少年患儿应当接受至少1～3年的维持治疗。伴有精神病症状的再次发作、严重功能受损、严重自杀、难治性的以及3次以上发作的患儿应当考虑更长时间的维持治疗。
二、心理治疗
抑郁症青少年常常存在各种各样的心理应激和社会问题，抑郁发作又进一步影响了患者的学业、人际交往、家庭生活。因此，对抑郁症青少年进行心理治疗，给予心理支持和帮助是非常重要和有益的。心理治疗是一个复杂而又丰富的过程，可以帮助患儿减少症状，促进认知，改善儿童与青少年的功能和生活质量。心理治疗有认知行为治疗、家庭治疗、人际关系治疗、动力性心理治疗、游戏治疗等。对儿童青少年抑郁症最常用的是认知行为治疗。
（一）认知行为治疗
认知行为治疗（CBT）是一种主动、直接、限时、结构性的方法，对于治疗轻中度抑郁症在临床试验中显示与抗抑郁药有同样的疗效，故已经成为轻中度抑郁症标准的治疗方法（Kovacs等，1981）。抑郁症患儿持消极的目光看待自己、世界和未来，认为自己是“无价值的”、世界是“黑暗的”、将来是“没有希望的”。抑郁症儿童青少年和抑郁症成人一样持有消极的看法和视角，对周围环境、内心世界的信息有着错误的解释（认知曲解），如对负性的结果预测时过度延伸、对不好的事情灾难化。认知行为治疗的目的在于改变患儿的认知曲解和行为缺陷，以改善患儿当前的心境和预防将来的抑郁发作。总的来说，认知行为治疗的目标在于通过教会抑郁症患儿特定的情绪调节技巧，鼓励他们在治疗时段内和治疗时段之间练习这些技巧。
1.CBT的3个阶段：CBT的治疗计划中包含了3个阶段：概念化（conceptualization）、技巧训练和运用技巧（skill training and application training）、预防复发（relapse prevention）。
第一，CBT是建立在良好的治疗关系上，治疗师的角色就像“教练”一样，与患儿之间是合作性的、富于实践的。治疗师、患儿及其父母都要进行周全的思考、收集有助于治疗的信息资料，以及发展出应对抑郁、改变导致抑郁的想法和行为的策略。这个方法强调行动上的参与。对于治疗青少年抑郁而言，成功的CBT计划是帮助患儿理解抑郁症的认知-行为模式，找出何种方法更有利治疗。治疗师与患儿一起合作，揭示影响他们心境的想法和行为，CBT对于年轻的个体是最为有效的方法。
第二，重要的任务是帮助患儿发展出应对抑郁的策略和技巧，帮助患儿在现实生活中练习这些技巧。如果在治疗中学到的技巧不用于实践中，对于患儿是没有多大帮助的，因此治疗师需要帮助患儿将学到的每一个技巧运用到现实生活中，支持父母和其他人（如朋友、老师等）帮助患儿将所学的技巧运用到治疗以外的场合。
第三，当治疗工作快结束时，很重要的是帮助患儿以及家长熟练、灵活地运用学到的策略，并且巩固从治疗中得到的收获。治疗师和患儿需要识别出潜在的应激源，发展出应对这些应激源的计划。重视具有普遍性的应对策略，因为不可能预测到将来遇到的所有的应激源。临床医师可以帮助患儿及其家庭一起早期识别抑郁的迹象。当情绪处于下降趋势之前，患儿可以运用他所学到的应对策略及时调整情绪，如果抑郁症状逐步严重时，需及早寻求治疗。一般CBT需要12～16次，但是一些病情严重、情况复杂的患儿需要更多的治疗次数。
2.常用的技术
（1）心理教育和心理状况监测：向父母和患儿提供有关抑郁障碍病程与特征的信息以及治疗的认知行为治疗模式。教会患儿监测自己的心理状况，如心境、想法与行为。
（2）活动安排：让患儿运用“心境和活动日记”来检测其活动和心境，这是一个能够很好地检查“他们每天做些什么、是否他们的活动影响其情绪”的有用的治疗工具。向患儿解释活动如何影响到心境。患抑郁症的患儿常常表现为退缩、活动减少。他们认为活动不会给他们带来快乐，而且觉得做事不会成功，即使对于那些以前他们会做的事。这个过程可以帮助患儿看到这些想法通常是错的，因为患儿如果参加过去曾让他高兴的活动，他的抑郁症状往往会减轻。要让患儿意识到情绪不是“非黑即白”——要么“抑郁”，要么“无抑郁”，这里还存在中间状态。鼓励患儿在参加活动前后对自己的情绪从1～10分进行打分。布置的家庭作业可让患者记录每次活动后的情绪分，然后验证“我在参加令人愉快的活动后感觉好些”——这种想法是否正确。这种家庭作业的目的在于尽量让患儿完成每一个任务，而对于成功与否并不重要。
（3）认知重构：认知模式的重点在于帮助患儿认识到“有益”的想法可导致良好的情绪，而“无益”的想法会导致心境低落。在所遇到的情境和压力事件时，发展出更多积极有益的、比较现实的、中肯的想法，而替代那些“无益”的想法。在遇到潜在压力的事情或情境时，运用这些有益的想法。帮助患儿理解思维、情绪和行为之间的联系，帮助他们去探索他们的自动思维和核心图式，并评估其准确性以及他们的看法的结果。抑郁的患儿通常消极地解释遇到的情境，如“我在默写英语单词测验中错了3个，这意味着我不会拼写单词”。患儿戴着有色眼镜消极地看待自己和周围的世界。认知曲解有“非此即彼”“灾难化”“主观推断”“以偏概全”等。CBT就是教会患儿识别这些错误的认知，与负性和不合理的认知进行辩驳，然后用有益和现实的、合理的想法替代它们，从而带来积极的情绪和行为上的改变。
（4）沟通和解决问题的技巧：抑郁症患儿有时会用冲动的方式解决问题，比如有的患儿表现出激惹。当他们与家人或朋友发生争论时，他们的感觉会更糟。通过CBT增强患儿与别人的沟通能力以及解决问题的技巧，从而帮助患儿摆脱负性情绪的恶性循环。沟通和解决问题的模式能够帮助患儿建立及维持好人际关系。教导患儿如何主动地倾听他人，用恰当的方式表达自己的感受，这样让别人能听到自己的感受与想法。
教给患儿以及父母一些倾听的技巧：①使用非语言的方法，如可以用点头、目光的接触；②在说出你的想法前听清楚对方的话；③可以问一些澄清的问题帮助你搞明白；④检查或解释某种信息，确保你准确地理解；⑤避免武断地判断他人或某条消息。使用这种简单的原则可以帮助促进有效的沟通，减少不利的行为，比如指责别人、打断他人、使人扫兴等。角色扮演在治疗中是一种有效的练习方式。
解决问题的策略在认知治疗中是非常重要的部分。帮助患儿学会面对问题的时候有一系列的方法步骤，鼓励患儿想到用可选择的解决方法。如果帮助患儿走出困境的话，能够让患儿感到成功感和掌控感。解决问题的策略包括以下步骤：①确定问题。②考虑不同的解决问题的方案（进行具有创造性的“头脑风暴”）。③考虑每种方法的可能结果。④挑选最好的方法，并计划如何实施。⑤评估实施情况。⑥如果结果是积极、肯定的，对自己进行自我强化、鼓励；如果结果是负性的，重新考虑替代的方法。
需要注意的是，在治疗初期问题解决策略用于教患儿应对那些难度小的问题，待患儿学会了这种技巧，则可以用来解决复杂些的问题。
（5）社交技巧训练：很多抑郁症青少年在社交技巧方面有困难。他们往往表现出行为退缩、人际交往困难。社交技巧训练的目的就是帮助患儿解决这些困难，包括语言和非语言的交流。可以通过示范和角色扮演来训练及提高患儿的社交技能。
（二）人际关系治疗
人际关系治疗（interpersonal psychotherapy，PT）是一种有效的、有时限性、结构化的心理治疗方法，最初是针对门诊的成年抑郁症（非双相、不伴有精神病性症状）患者的治疗而发展形成的。IPT是基于人际关系的理论，强调积极的人际关系对人的心理健康的重要性。青少年的人际关系治疗（interpersonal psychotherapy for depressed adolescents，IPT-A）是最近才发展出来的，被认为是对治疗青少年抑郁症有效的一种心理治疗方法（Brunstein等，2006）。IPT-A的目的是减少抑郁症状，帮助青少年改善他们的人际关系。如在青少年时期，患儿与他们的父母有不同的预期就会导致频繁的冲突，当亲子之间的冲突矛盾比较明显时，治疗的目标是需要识别这些冲突，修正沟通或预期，使得冲突在一定程度上获得缓解。有些患儿缺乏与家庭内外的人建立保持适当关系的社会与沟通技巧，治疗目标是帮助他们减少社会隔离，鼓励他们建立新的关系。
IPT-A一般是以个别治疗为主，但是也需要父母的参与，在治疗的初期阶段父母至少要参加治疗一次，向父母介绍IPT-A是种怎样的治疗方法。如果父母有什么想法或了解到有影响到青少年生活的重要事件，他们也会告诉治疗师。父母被认为是他们孩子的“专家”，在治疗过程中能够提供有用的信息来帮助治疗师。
IPT-A是一种手册化的治疗，有时限性，每周1次，一般连续12周。在初期阶段（一般有4次），治疗师的目标是：对青少年患儿和其父母进行心理教育，孕育希望；探索抑郁对青少年患儿产生了怎样的影响，以及青少年的人际关系和角色又如何影响了抑郁；明确青少年患儿存在哪些人际关系问题，这将在以后的治疗中成为重点解决的问题。在每次治疗的开始，都需要对患儿进行抑郁症状的检查及情绪评分。通过心理教育，使抑郁症青少年了解到他们的抑郁和人际关系的质量是如何相互影响的，鼓励他们参加日常的活动，特别是学校的活动，这可以改善他们的情绪。在治疗阶段的中期（通常4次左右），治疗师要让抑郁症青少年在生活中实践新学到的人际交往技巧，鼓励其学会自我管理和增强独立性。教会患儿通过运用有效的人际交往策略改善情绪，包括建设性的和直接的沟通。治疗师可以通过角色扮演，帮助青少年反复演练与别人交往的新方式来改变其原有的行为。父母在中期阶段的参与是灵活性的，取决于问题的范围和治疗的目标。父母的参与，如父母与患儿的积极互动，能够为青少年提供将所学到的人际交往技巧用于实践的机会，从而起到积极的作用。在治疗阶段后期（通常也是4次左右），重点是帮助患儿认识到在治疗中期阶段学到了哪些有用的人际交往技巧，促进其将这些技巧较广泛地运用到以后的生活和社交情境中，讨论是否还需要进一步的治疗，并帮助他们能够识别抑郁发作的迹象，预防复发。
（三）家庭治疗
儿童青少年抑郁发作的绝大多数风险因素与家庭有关，如父母亲患抑郁症、父母关系糟糕、离婚、父母-孩子冲突、虐待或创伤等。Josehp Richman（1997）指出，角色冲突、界限模糊、相互结盟、保守秘密等家庭结构失调现象，都是促成儿童青少年抑郁和自杀的因素。家庭治疗不是要追究“是家庭导致孩子的抑郁”，而是帮助家庭成员应对抑郁障碍，改变个体的心理状况，调节家庭成员之间的关系。对家庭成员提供心理教育，让他们了解到疾病和个体、家庭之间相互的影响，这会有利于治疗的顺利进行。治疗师要了解自己对家庭的认识或假设，分析患儿所处的环境中有哪些风险因素，以及有哪些保护因素，可以通过画一张饼图来描述保护因素和风险因素给家庭看，这是一种快捷的方式。
家庭治疗的目的就是要阻断他们无效的互动模式，在患儿和他们的家人之间打开沟通的渠道，增加父母和孩子之间积极、正性的互动，让他们拥有更好互动的经历，重建家庭关系，并提高家庭成员对“抑郁障碍”的认识，从而减少风险因素，增加保护性因素。在对一些特殊群体做家庭治疗时，需要对不同的种族、文化、性别差异保持敏感性。
（四）动力性心理治疗
对抑郁障碍的儿童或青少年进行动力性心理治疗，治疗师需要掌握动力性治疗的基本原则、抑郁的动力学，以及能够运用动力性心理治疗技术。
对于儿童青少年而言，动力性治疗的规划需要考虑到患儿面临的成长中的挑战。动力性治疗的目标在于解决其潜在的个人冲突和伴随的生活困境，而这被认为是引起或维持抑郁障碍的原因。
动力性治疗传统的方式是个别治疗，但是针对儿童的动力性治疗是儿童和父母在一起治疗的模式。动力性治疗一般是长程的、开放式的，但是对于儿童和青少年，越来越多的模式倾向于短程焦点式的动力性治疗。动力性治疗是非常重视表达的，目的是鼓励患儿表达他们的情感（当他们感到舒适和能够表达的时候）。因此，在治疗设置中需要让患儿有安全感。临床医师需要保持共情、非判断性的态度，包容患儿的愤怒、痛苦、丧失等。对于儿童的动力性治疗，可以通过游戏的方式进行。动力性治疗是通过治疗师和患者之间建立相互理解性的关系来工作，通过患者获得的内省力来理解抑郁产生的根源，并发展出更成熟的适应性的防御机制和表达方式。动力性治疗可以结合药物治疗和其他社会心理干预措施一起进行。
三、预防自杀
儿童青少年抑郁症治疗中非常重要的环节是预防自杀。临床医师需要仔细地对患儿进行自杀风险的评估，如果患儿的家族里有人自杀过、患儿以往有过自杀企图、患儿还共病了其他精神疾患（例如物质依赖）、暴露在负性生活事件之下，那么该患儿自杀的风险就比较高。对任何有自杀观念、自杀企图及自杀行为的患儿都应该非常重视，如果患儿在游戏或谈话中反复提及或谈论自杀，应视为一种自杀的高风险症状。给有自杀观念的孩子提供保护环境之一是组织家庭“自杀防护”，即在父母的监督之下安排几个人负责，实施每天24小时的全天盯人防护，直到这个孩子不再想自杀为止。要求家长在家庭里清理环境，排除一切潜在的致死物品，密切注视患儿的活动；如使用药物，必须妥善保管好药物以防药物中毒。如果这个家庭缺乏、不具备自杀防护的能力或者患儿的病情严重，临床医师必须采取措施，建议患儿及时住院治疗，在治疗上也需要及时调整药物剂量。
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来源：《儿童青少年情绪障碍》