术后加速康复在减重代谢外科中应注意的问题

杨珵璨，王文越，王兵，李幼生

上海交通大学医院附属第九人民医院普外科

　　术后加速康复（ERAS）或快速通道外科（FTS）是应用一系列有循证医学证据支持的围手术期操作流程和方法，以达到减少患者手术应激，降低并发症发生率和加速康复的目的【1-2】。它最早由瑞典医生Wilmore和Kehlet【3】在2001年提出，在胃肠外科的应用最为成功，且又在2006年提出的结直肠手术ERAS方案成为了如今ERAS的依据和基础【4】。如今，ERAS的理念已经涵盖患者围手术期各个环节，包括术前宣教、围手术期护理、优化的麻醉和手术流程、术后阵痛、早期活动和肠道功能恢复等。其核心内容主要包括5个方面：1、优化镇痛；2、术后早期活动；3、术后早期进食饮水；4、避免或减少胃肠减压；5、控制性补液【5】。

　　减重代谢外科（BMS）是近20年来微创胃肠外科的新热点，目前被认为是治疗中重度肥胖唯一长期有效的治疗手段，其手国内外开展的减重代谢外科手术方式主要是减重代谢外科手术主要是腹腔镜胃旁路术（LRYGB）和腹腔镜胃袖状切除术（LSG）。

通信作者：李幼生（[e-mail]）

原文参见：中华医学杂志. 2017;97(32):2481-2482.

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　　一、ERAS应用于BMS的历史与现状

　　随着ERAS在外科各个领域的发展，近10年减重代谢外科医生也开始了ERAS在减重代谢外科中应用的探索【6】。由于减重代谢外科患者普遍存在着合并症多、依从性差和手术相对困难的问题，早期的研究大多是筛选了体重指数较小、合并症较少的相对“安全”患者以尽量确保临床安全。Elliott等【7】在2013年对ERAS在BMS的应用进行了荟萃分析，认为在合理挑选患者的前提下，ERAS可以安全地加速康复、减少患者住院天数。

　　近年来，随着微创外科技术以及腹腔镜器械的进一步发展，BMS手术安全性得到了长足的发展，外科医生开始探索是否ERAS适用于所有减重患者，相关的临床研究在国内外均处于起步阶段【8-10】。此时的ERAS流程也开始注重患者术前的宣教、围手术期护理、优化的麻醉策略、围手术期内环境稳态维持等多个方面，形成了一整套涵盖患者入院到出院完整的ERAS流程。但是，国内外开展ERAS减重代谢外科的医院和中心在ERAS流程的具体细节上不尽相同，目前缺乏高质量的多中心、前瞻性临床试验证据，没有统一的规范或指南。

　　二、ERAS应用于BMS的经验

　　笔者单位是国内最早开展减重治疗的医疗机构之一，手术量和治疗效果在国内名列前茅，同时笔者单位也是国内较早开展ERAS的单位，在ERAS积累了一定的临床经验。笔者认为，首先要认识到开展ERAS对多学科协作有极高的要求，只有在各个相关临床科室的协作下，才能够完善ERAS流程，确保诊疗过程的安全。主要包括下列内容：

　　1、及时规范的术前交流宣教：包括对手术、饮食、康复、合并症诊治等各个方面充分的沟通交流，减少患者在诊疗过程中的疑惑，增加依从性；

　　2、适当简化术前消化道准备：术前不常规灌肠，适当放宽禁食禁水时间要求；

　　3、优化麻醉策略：麻醉科在尽量避免呼吸抑制的前提下，给予充分镇静镇痛（如气管插管前常规利多卡因表面麻醉口咽气道），减少麻醉刺激，应用短效麻醉药物（如使用瑞芬太尼或舒芬太尼取代芬太尼），缩短患者苏醒时间，减少麻醉应激【11】；

　　4、减少术中创伤和应激：根据指南以及自身经验，将手术流程精准化、流程化，简化不必要操作，减少手术时间和术中补液量，同时应用表面麻醉技术等方法处理伤口，减少应激和苏醒后疼痛；

　　5、避免不必要的导尿和胃肠减压：LSG和LRYGB患者术后一律不留置胃管，全身麻醉后在表面麻醉下进行导尿，24h内拔除，以提高患者舒适度，促进早期下床活动，降低泌尿系统感染风险；

　　6、谨慎地减少腹腔引流：LSG患者可不常规留置腹腔引流；LRYGB患者可以尝试术后2～3d拔除腹腔引流管，但必须与放射科、介入科、麻醉科、B超室协同制定消化道瘘、吻合口出血的快速诊治方案（如快速床边B超、快速CT引导下穿刺和引流等）；

　　7、优化术后镇静镇痛：在不引起呼吸抑制的前提下，术后24～48h鼓励睡前镇静以及常规使用持续镇痛，尽量避免使用阿片类药物，减少疼痛刺激和呼吸抑制【12】；

　　8、早期下床和进食：术后第2天即敦促患者下床活动，并可饮用20田30ml水，不必等到排气排便再进食；

　　9、维持内环境稳定：在相关内科科室的协同下，监测和维持患者电解质、血糖、血压的稳定，避免过多的波动，尤其注意围手术期补液量控制；

　　10、提前出院：相较于传统术后5～7d出院，病情稳定的患者可以在术后3d通过评估和详细的出院后宣教后出院；

　　11、关于并发症的监控：有研究表明，C反应蛋白（CRP）是监测胃肠道术后应激状态以及预测术后并发症敏感的指标【13】，术后应常规每日监测CRP以判断患者应激水平，结合生命体征等临床资料，预警可能的术后并发症。

　　由于笔者单位同时是国内最早开展肥胖合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）诊疗的机构，积累了一定的临床经验【14】。因此笔者单位的手术患者中，合并中重度OSA的比例明显高于其他减重中心，带来围手术期麻醉、手术风险明显增加。我们此类患者中开展ERAS时更加保守，并且加强了呼吸循环的检测，以确保医疗安全。

　　三、总结

　　不同于腹腔镜技术在国内的迅速开展，ERAS在国内的普及程度相对较低，其主要原因可能还是临床医生对于临床安全的担忧。笔者所在中心结合国内外文献以及单中心临床经验，谨慎地尝试将ERAS应用于减重代谢外科中，初步证实了ERAS在减重代谢外科开展的安全性，并且显著缩短了患者住院时间。

　　由于减重代谢外科患者的特殊性，在开展ERAS时要特别注意临床安全，切忌盲目追求快速康复以及照搬其他腹部外科ERAS经验。只有手术过程顺利，止血和吻合加固满意，且能够确保及时发现和处理可能的消化道瘘和腹腔内出血，才可以考虑不留置腹腔引流。对于极度肥胖、复杂手术和二次手术、以及合并重度呼吸睡眠暂停等致命并发症的患者，需要以确保临床安全为首要考虑，在腹腔引流管取舍以及是否早期进食等问题上慎重选择。

　　在ERAS开展过程中，多学科协作也非常重要，只有在相关学科的合作下，才能够保证诊疗过程中能够及时发现和处理可能的并发症，确保医疗安全。

　　ERAS在减重代谢外科的应用尚处在探索阶段，需要我国减重外科医生积极开展相关的临床研究，为规范化开展ERAS积累临床经验和数据，最终使中国肥胖症患者受益。

参考文献

1. 江志伟, 李宁, 黎介寿. 快速康复外科的概念及临床意义. 中国实用外科杂志. 2007;27(2):131-133. DOI: 10.3321/j.issn:1005-2208.2007.02.013

2. 李幼生. 加速康复外科：现状及今后需要关注的问题. 中华医学杂志. 2017;97(4):244-247. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.04.002

3. Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery. BMJ. 2001;322(7284):473-476. DOI: 10.1136/bmj.322.7284.473

4. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg. 2008;248(2):189-198. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31817f2c1a

5. 江志伟, 黎介寿. 我国加速康复外科的研究现状. 中华胃肠外科杂志. 2016;19(3):246-249. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2016.03.002

6. Bamgbade OA, Adeogun BO, Abbas K. Fast-track laparoscopic gastric bypass surgery: outcomes and lessons from a bariatric surgery service in the United Kingdom. Obes Surg. 2012;22(3):398-402. DOI: 10.1007/s11695-011-0473-3

7. Elliott JA, Patel VM, Kirresh A, et al. Fast-track laparoscopic bariatric surgery: a systematic review. Updates Surg. 2013;65(2):85-94. DOI: 10.1007/s13304-012-0195-7

8. Geubbels N, Bruin SC, Acherman YI, et al. Fast track care for gastric bypass patients decreases length of stay without increasing complications in an unselected patient cohort. Obes Surg. 2014;24(3):390-396. DOI: 10.1007/s11695-013-1133-6

9. Raftopoulos I, Giannakou A, Davidson E. Prospective 30-day outcome evaluation of a fast-track protocol for 23-hour ambulatory primary and revisional laparoscopic roux-en-y gastric bypass in 820 consecutive unselected patients. J Am Coll Surg. 2016;222(6):1189-1200. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2016.03.005

10. 梁辉, 管蔚, 吴鸿浩, 等. 快速康复外科在110例腹腔镜代谢手术中的应用. 中华胃肠外科杂志. 2014;17(7):720-721. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2014.07.022

11. 中国医师协会麻醉学医师分会. 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志. 2015;35(2):141-148. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2015.02.001

12. 冷希圣, 韦军民, 刘连新, 等. 普通外科围手术期疼痛处理专家共识. 中华普通外科杂志. 2015;30(2):166-173. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2015.02.028

13. Munoz JL, Ruiz-Tovar J, Miranda E, et al. C-reactive protein and procalcitonin as early markers of septic complications after laparoscopic sleeve gastrectomy in morbidly obese patients within an enhanced recovery after surgery program. J Am Coll Surg. 2016;222(5):831-837. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2016.01.059

14. 杨珵璨, 顾岩, 王兵. 减重手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征注意要点. 中国实用外科杂志. 2014;34(11):1097-1098. DOI: 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.11.30