电针治疗对重症患者急性胃肠损伤的影响

张诗元

天津中医药大学第一附属医院

　　目的：观察电针治疗对重症患者急性胃肠损伤的疗效。

　　方法：将77例患者按照随机数字表法随机分为两组，对照组38例，给予西医常规治疗；治疗组39例，在对照组基础上加用电针治疗，疗程为7d。比较两组患者治疗第1、3、5和7天肠内营养的喂养量、腹腔压力的变化。并对比早期肠内营养、治疗1周后全肠内营养和加用肠外营养的比例以及入住重症监护病房（ICU）时间。

　　结果：治疗组患者治疗第5、7天肠内营养喂养量多于对照组（P＜0.05）、腹腔压力较对照组减低（P＜0.05）。治疗组早期肠内营养比例高于对照组，治疗1周全肠内营养比例高于对照组（P＜0.05），肠内营养＋肠外营养比例降低（P＜0.05）。治疗组患者机械通气时间和入住ICU时间明显缩短（P＜0.05）。

　　结论：在常规西医治疗的基础上联合电针治疗，可明显改善重症患者的肠道功能，减轻急性胃肠损伤。

通讯作者：张诗元（41630075@qq.com）

原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(2):94-97.

　　2012年，欧洲重症医学会（ESICM）提出急性胃肠损伤（急性胃肠损伤）【1】，并直接将重症监护病房（ICU）内常见的一系列胃肠功能紊乱定义为急性胃肠损伤。其临床表现包括食物不耐受综合征（FI）、胃潴留、下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）、腹腔高压（IAH）、腹腔间隔室综合征（ACS）、胃肠道出血、腹泻和肠管扩张等【2】。急性胃肠损伤会造成胃肠道对肠内营养的吸收障碍，而且重症患者在应激状态下，机体对营养支持的需求增加。所以，重症患者的营养支持在临床治疗过程中至关重要。目前，临床上公认只要胃肠道条件允许，应尽早启动肠内营养支持。肠内营养具有费用低、感染风险低等优势，同时早期肠内营养可以降低感染性并发症，并能够缩短住院时间【3】。我们在西医治疗的基础上加用中医电针疗法，观察对重症患者急性胃肠损伤的影响。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料：选择2015年1月至2016年5月收治我院ICU的急性胃肠损伤患者77例，用随机数字表法分为治疗组39例和对照组38例。根据ESICM指南，将急性胃肠损伤分为4级，即Ⅰ级：有明确病因造成的胃肠道功能部分受损；Ⅱ级：胃肠功能障碍，出现胃潴留或反流、下消化道麻痹、腹腔压力轻度升高；Ⅲ级：胃肠功能衰竭，大量胃潴留、持续肠道扩张、腹腔压力增高；Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴其他多器官功能障碍。纳入标准：①入住ICU的机械通气患者；②年龄＞18岁和＜80岁的患者；③患者急性胃肠损伤分级为Ⅰ～Ⅲ级；④胃肠道条件允许肠内营养支持，无肠内营养禁忌证者；⑤入住ICU时间≥1周者。排除标准：①患者腹腔术后未排气或胃肠功能不全，存在肠内营养禁忌证；②患者胃肠道灌注不良或血管活性药物难以纠正的低血压；③皮肤感染或周围血管病造成肢体破溃无法针刺者；④Ⅳ级急性胃肠损伤或晚期肿瘤的患者。剔除标准：①入住ICU不足1周的患者；②研究过程中出现不良事件需要终止者；③家属要求终止或退出研究者。两组患者的年龄、性别、急性生理与慢性健康状况评分（APACHEII）、原发病和急性胃肠损伤分级等经统计学处理均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1、两组患者的一般资料

　　1.2　治疗方法：两组患者均给予机械通气、抗炎、抑酸、改善器官灌注、纠正水电解质紊乱和营养支持等治疗。两组患者既不给予胃肠动力药物，也尽可能不用抑制肠蠕动的药物。治疗组患者在此基础上加用电针治疗，取穴：双侧足三里、上巨虚、下巨虚、合谷、曲池、天枢和中脘。针刺得气后，接SDZ-II型脉冲电针治疗仪，选择连续波，频率5Hz，每次30min，每天2次，共观察7d。同时，在营养支持方面，根据“只要胃肠道条件允许，尽早启动肠内营养”的原则，经鼻胃管回抽＜100ml内容物即可开始肠内营养。肠内营养选择短肽型肠内营养混悬液（SP）和整蛋白纤维型肠内营养混悬液（TPF）。重症患者的早期营养支持遵照“允许性低热量喂养”【3】20～25kcal/kg/d。当肠内营养不能完全满足患者热量需求时，可加用肠外营养保证患者热量达标。

　　1.3　观察指标：对比两组患者治疗第1、3、5、7天肠内营养喂养量和腹腔压力变化。并对比早期肠内营养百分比、治疗1周后全肠内营养百分比、肠内营养＋肠外营养百分比、机械通气时间、再置管率和入住ICU时间。患者腹腔压力测定选用世界腹腔间隔室综合征协会（WSACS）提出的膀胱测压法【4】：患者取仰卧位，将呼吸机参数中的呼气末正压（PEEP）调为0，选择髂嵴腋中线为标准调零，连接传感器，试通畅，排空膀胱后，自膀胱内通过Foley氏导尿管注入37～40℃的等渗盐水25ml，于呼气末记录数值，每次测量3组，取平均值记录。

　　1.4　统计学方法：采用SPSS19.0进行统计处理，对两组数据进行正态分布检验，符合正态分布，计量变量采用x±s描述，定量资料用t检验，计量资料的比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　肠内营养量：两组患者治疗第3、5、7天喂养量均有明显增加，与第1天比差异有显著性统计学意义（P＜0.01）。治疗第1和第3天，两组间比较无显著性差异（P＞0.05）。治疗组患者治疗第5和第7天较对照组肠内营养喂养量明显增加，且差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2、两组患者治疗前后肠内营养喂养量比较（ml，x±s）

与对照组比，*P＜0.05；与第1天比，#P＜0.01

　　2.2　腹腔压力：两组患者治疗后腹腔压力明显降低，与治疗前比差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗前与治疗第3天比，腹腔压力无显著性差异（P＞0.05）。治疗组患者治疗第5、7天腹腔压力明显降低，与对照组比差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3、两组患者治疗前后腹腔压力比较（mmHg，x±s）

与对照组比，*P＜0.05；与第1天比，#P＜0.01

　　2.3　营养支持方式：治疗1周后，治疗组患者早期肠内营养、全肠外营养、肠内营养＋肠外营养的比例与对照组比差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4、两组患者营养支持方式的比较（%）

与对照组比，*P＜0.05

　　2.4　临床指标：治疗组患者的机械通气时间、入住ICU时间与对照组比差异均有显著性统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者再置管率稍低，但与对照组比无显著性差异（P＞0.05），见表5。

表5、两组患者临床指标比较

与对照组比，*P＜0.05

　　3　讨论

　　胃肠道不仅是人体消化吸收的重要场所，还是人体的最大菌库。有研究表明，许多内科疾病，如感染、心脑血管病、糖尿病等与肠道菌群有关【5】。一旦胃肠黏膜屏障遭受破坏，胃肠道内大量炎性因子、内毒素等均可能释放入血，引起全身性炎性反应综合征（SIRS），严重者甚至造成多器官功能障碍综合征（MODS）【6】。急性胃肠损伤患者多会出现IAH。有研究表明，IAH是影响ICU患者病死率的独立危险因素，医院内病死率达53%，可作为预测重症患者病死率的独立危险因素。同时，IAH会影响胃肠道灌注而加重胃肠潴留，进而影响胃肠蠕动和黏膜的完整性【7-9】。可见，急性胃肠损伤和IAH可以相互影响，互为因果。如何保证患者胃肠道正常启动，并能为人体提供必需的营养支持，是摆在每个临床医师面前的问题。“只要胃肠条件允许，尽早启动肠内营养”的原则提出，目的也是注重直接向胃肠道提供营养物质，肠内营养可促进肠黏膜细胞生长因子的产生和碱性磷酸酶的活性，增强肠道黏膜的修复，改善免疫功能，有助于肠道调整菌群，减少菌群紊乱而加重的肠道细菌移位，进而保证胃肠黏膜的营养支持和完整结构【10】。本研究就是基于上述原则，观察电针干预对重症急性胃肠损伤患者早期肠内营养的启动和腹腔压力的变化情况。目前，现代医学在急性胃肠损伤治疗中，对胃排空障碍是否应用胃肠动力药物尚缺乏临床获益的有力证据【11】，所以，在实验设计时两组患者均未加用胃肠动力药物。

　　中医认为，胃肠道属六腑的范畴，为空腔器官，“传化物而不藏”，生理上“以通为用，以降为和”。针刺取穴亦更多的选取胃经、大肠经的穴位。有回顾性研究对脾胃运化失常中医针刺治疗胃经穴位的使用频率达53.7%，对足三里的选择则高达70.5%【12】。主穴足三里为足阳明胃经合穴，可以疏通胃气，健脾益气，使其不通得通，从而促进胃肠道蠕动【13-14】。现代研究认为，针刺足三里可增加胃肠动力，促进幽门开放和胃排空【15-16】。实验研究证实，电针针刺足三里可增强大鼠胃窦、回肠的纵形肌肌条的收缩【17】。天枢为大肠募穴，与足三里同为胃经要穴，针刺天枢不仅增强胃肠蠕动，还可以起到保护胃黏膜的作用【18】。上巨虚、下巨虚同属胃经，分别为大肠和肠的下合穴。在临床上，下合穴主要用于治疗六腑疾病，《灵枢·邪气脏腑病形》篇亦提出：“合治内腑”。针刺上下巨虚可以明确增强胃肠道功能。现代研究认为，对两穴的针刺，可通过上下巨虚-脊神经节-大肠之间的神经通路，起到调节肠道功能的作用【19】。合谷、曲池均为大肠经穴位，合谷是手阳明的原穴，原穴与脏腑的原气有密切的联系。《灵枢·九针十二原》指出：“五脏六腑之有疾者，皆取其原也”【20】。曲池是大肠经的合穴。《内经》认为，合穴和下合穴作用基本相同，但两穴配合使用可起到协同增效的治疗效果。有研究证明，针刺曲池可双相调节肠蠕动，能够加强胃肠功能不全患者胃肠道蠕动【21】。中脘为六腑之汇，胃之募穴，同时也是任脉、手太阳、手少阳和足阳明的交会穴，可治疗一切腑病。中脘和其他下合穴相配，合募配穴要显著优于单用下合穴或募穴【22】。以上穴位协同取穴可以起到条畅气机、通络降逆的作用，从而改善患者的消化功能，早期启动肠内营养，能够降低患者腹腔压力。此外，肠内营养有利于维护肠的结构和功能的完整性，特别是肠内营养能刺激上皮细胞生长和增生，维护黏膜组织和绒毛高度，保存上皮细胞间紧密连接和促进血液畅通。黎介寿院士指出，肠内营养在患者尚有肠功能时应是首选，应尽早启动【23】。

　　我们通过两组患者治疗后肠内营养喂养量的变化、腹腔压力变化、早期肠内营养比例、全肠外营养比例的比较，证明治疗组患者在中医针刺的干预下，可明显改善重症患者胃肠道消化功能，肠内营养喂养量增加明显，患者早期肠内营养、全肠外营养比例明显提高。早期肠内营养比例、全肠外营养比例说明针刺干预能帮助患者更早的启用肠道，并且尽早达到目标喂养量。胃肠道消化能力提高、排空顺利，可以明显降低腹腔压力，同时缩短了机械通气时间和入住ICU时间，降低患者住院费用。患者胃肠功能改善后，潴留减少，还可减少胃肠道细菌滋生，降低肠道细菌移位造成感染的风险。另外，中医电针治疗还具有简便易行、费用低的优势。在今后的研究中还应进一步探索穴位的最佳组合，以达到更佳的治疗效果。

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